Page 75 - Giáo trình môn học đại cương hộ sinh

5 why là một kỹ thuật đơn giản, dễ nhớ và hiệu quả trong quy trình giải quyết vấn
đề, giúp nhanh chóng tìm ra nguyên nhân gốc, được phổ biến vào những năm 1970 bởi hệ
thống sản xuất Toyota. Chiến lược 5 why xem xét một vấn đề bất kỳ và đặt câu hỏi “Tại
sao xảy ra vấn đề đó?”. Thông thường, câu trả lời cho câu hỏi “tại sao” đầu tiên sẽ gợi
cho câu hỏi “tại sao” thứ hai, rồi thứ ba, thứ tư và thứ năm. Chúng ta có thể sử dụng kỹ
thuật 5 why để tìm nguyên nhân gốc của vấn đề bằng cách đặt ra “5 câu hỏi vì sao”, để
tìm được nguyên nhân gốc cho vấn đề đã được lựa chọn.
Ví dụ: Tìm nguyên nhân gốc cho tình huống “một người bệnh uống nhầm thuốc”.
- Vì sao người bệnh uống nhầm thuốc? Vì Hộ sinh phụ trách đưa nhầm thuốc.
- Vì sao Điều dưỡng phụ trách đưa nhầm thuốc? Vì Khoa dược đưa thuốc không
đúng?
- Vì sao Khoa dược đưa thuốc không đúng? Vì Hộ sinh hành chính sao chép nhầm
thuốc?
- Vì sao Hộ sinh hành chính sao chép nhầm thuốc? Vì bác sĩ viết “xấu” tên thuốc
không rõ nên hộ sinh suy luận nhầm tên thuốc.
- Vì sao bác sĩ viết “xấu”? vì bác sĩ phải đi phẫu thuật nên không có đủ thời gian
ghi chỉ định đầy đủ
5 Why là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp bạn nhanh chóng tìm ra gốc rễ của
một vấn đề nhưng đối với những vấn đề phức tạp thì “5 Why” có thể không giúp bạn giải
quyết được nguyên nhân gốc và đôi khi sẽ đưa bạn đi sai đường, nếu bạn nhận thấy nó
không nhanh chóng đưa ra câu trả lời đúng đắn và rõ ràng thì có thể bạn sẽ phải cần đến
những kỹ thuật tinh vi hơn.
3.2.4. Phân tích nguyên nhân gốc bằng áp dụng kỹ thuật xương cá
* Các thành phần mô hình Xương cá:
- Ở đầu bộ xương cá ghi vấn đề bạn gặp phải
- Ở các khúc xương sống của con cá là nhóm các nguyên nhân chính, gồm: con
người, thiết bị kỹ thuật, môi trường, đo lường, phương pháp...
- Ở các xương nhỏ thể hiện các nguyên nhân phụ cho từng nguyên nhân chính
Phân tích logic nguyên nhân gốc bằng cách quan sát xương cá từ trên xuống hoặc
từ dưới lên như: a xảy ra là do b, b xảy ra là do c, c xảy ra là do d, d xảy ra là do e, e xảy
ra là do f...Khi xác định được nguyên nhân cốt lõi của mỗi xương chính của cá cần
khoanh tròn hoặc đánh dấu để dễ quan sát.
* Các bước phân tích sử dụng biểu đồ xương cá “FISHBONE chart”
- Bước 1: Vẽ biểu đồ xương cá
- Bước 2: Viết vấn đề ở “ đầu cá ”
- Bước 3: Đặt tên cho mỗi khúc xương cá các nguyên nhân có thể như con người,
phương tiện, thiết bị, môi trường, phương pháp, chính sách..
- Bước 4: Sử dụng kỹ thuật “động não” để xác định các nguyên nhân phụ ở từng
khúc xương bằng cách đặt câu hỏi : “Tại sao cái đó xảy ra?”
- Bước 5: Xác định các yếu tố nguyên nhân gốc và viết lại theo thứ tự ưu tiên
3.3. Mục tiêu và kết quả mong đợi cho vấn đề
Sau khi đã tìm hiểu được nguyên nhân gốc của vấn đề, bạn cần đưa ra trước mục
tiêu cần đạt được hay nói một cách khác là kết quả mong đợi sau khi giải quyết vấn đề.
Kết quả mong đợi tùy thuộc vào vấn đề, khả năng giải quyết và nguồn lực sẵn có.