Page 84 - Giáo trình môn học chăm sóc sức khỏe cộng đồng

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Các mẫu phiếu thu thập thông tin về sức khỏe cộng đồng

Mẫu 1: Bộ câu hỏi phỏng vấn hộ gia đình

Mã số phiếu:

PHIẾU ĐIỀU TRA KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CỦA
NGƯỜI DÂN TRONG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

Ngày phỏng vấn: ………………; Họ tên điều tra viên: ………………………......

Họ tên người trả lời: ………………………......; Địa chỉ: ……………………......

PHẦN A. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tuổi (tính theo tuổi dương lịch): ______

2. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ

3. Nghề nghiệp:
1. Công nhân 2. Viên chức/văn phòng 3. Buôn bán/Lao động tự do
4. Nội trợ 5. Khác (ghi rõ) ____________

4.Trình độ văn hóa:

1. Cấp 1 2. Cấp II 3. Cấp III
4. Sơ/trung cấp 5. Cao đẳng/ĐH 6. Sau ĐH
5.Trình trạng hôn nhân: 1. Độc thân 2.Có chồng/vợ 3. Ly hôn/góa

6.Tình trạng kinh tế gia đình: 1. Khá/giàu 2. Trung bình 3. Nghèo

7. Số người trong gia đình: .........; 7.1. Số trẻ em: .........; 7.2. Số người lớn: .........

PHẦN B. KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
T Câu hỏi Trả lời Ghi
T chú
1. Ông/bà đã từng đọc và/hoặc được 1. Rồi

hướng dẫn về sử dụng thuốc chưa? 2. Chưa

2. Nếu có, ông/bà nghe từ những nguồn 1. Nhân viên y tế/chuyên gia
nào? 2. Người thân quen/bạn bè
3. Tự tìm hiểu (đọc hướng dẫn sử dụng, đọc
sách báo…)

78