KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP, GHI CHÉP THÔNG TIN
GS.TS. Trương Việt Dũng
Mục tiêu: KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP, GHI CHÉP THÔNG TIN
Mô tả và minh hoạ được các kỹ thuật thu thập thông tin cơ bản trong nghiên cứu y sinh học. Biên soạn được bộ câu hỏi, bảng kiểm hoặc/và “ca bệnh mẫu” cho một đề tài nghiên cứu dự kiến trên cơ sở đã biết mục tiêu, nội dung ( bao gồm cả các chỉ số và biến số ) và đối tượng, phương pháp nghiên cứu. Vận dụng được kỹ thuật thu thập và ghi chép thông tin để viết đề cương nghiên cứu cụ thể. 1. Các kỹ thuật thu thập thông tin cơ bản trong một nghiên cứu y sinh học. 1.1. Một số khái niệm: Nghiên cứu sức khoẻ là tên gọi chung của các dạng đề tài nghiên cứu khoa học thuộc ngành y tế. Bao gồm: các đề tài nghiên cứu y học lâm sàng, các đề tài nghiên cứu y học cơ sở, các đề tài nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng, các đề tài nghiên cứu vệ sinh học, dịch tễ học, các đề tài nghiên cứu hỗn hợp, đa chuyên ngành. Để đáp ứng nhu cầu cho các đối tượng khác nhau sử dụng tài lliệu này, chúng tôi giới thiệu các phương pháp, kỹ thuật và phương tiện thu thập thông tin cơ bản nhất cho ba nhóm học viên: - Khối lâm sàng, cận lâm sàng - Khối labô - phi lâm sàng: thực nghiệm trên súc vật (invivo), thực nghiệm trong phòng xét nghiệm (invitro) - Khối y tế cộng đồng, y học dự phòng Trên thực tế, một luận văn , luận án có thể bao gồm cả ba lĩnh vực trên. Những đề tài khoa học của bác sỹ lâm sàng thường phải kết hợp với nghiên cứu trong labo, nghiên cứu labô đôi khi cũng kết hợp với nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân và khối y tế cộng đồng – y học dự phòng vừa kết hợp giữa nghiên cứu ngoài thực địa với khám lâm sàng hoặc kiểm soát bệnh tật trong cộng đồng và kết hợp với nghiên cứu labô ( xét nghiệm độc chất, vi sinh, lý hoá hay gây độc trên thực nghiệm). Chuẩn bị thu thập thông tin, số liệu nghiên cứu là bước tiếp theo của quá trình xây dựng đề cương, sau khi: - Đã tìm chọn được đề tài nghiên cứu. - Đã xác định mục tiêu, nội dung nghiên cứu - Đã có quyết định chọn các chỉ số nghiên cứu, các biến số nghiên cứu. Việc quyết định chọn phương pháp, kỹ thuật thu thập thông tin nào tuỳ thuộc vào : - Các chỉ số, các biến số đã xác định cho từng mục tiêu nghiên cứu - Các kết quả dự kiến cho nghiên cứu, - Năng lực thực thi nghiên cứu (về mặt kỹ thuật, về mặt kinh phí và nhân lực, các yếu tố khả thi khác ) - Các chuẩn mực và quy định về đạo đức và văn hoá trong nghiên cứu khoa học. - Cân nhắc đến năng lực và kỹ thuật sử lý số liệu. Trong các tài liệu về phương pháp nghiên cứu khoa học nói chung, người ta đưa ra rất nhiều phương pháp thu thập thông tin. Tuy nhiên, với các nghiên cứu trong lĩnh vực sức khoẻ, thường sử dụng ba kỹ thuật chính sau: (1 Quan sát: Bao gồm việc khám, chẩn đoán hay mô tả quá trình mổ hoặc triệu chứng lâm sàng , làm các xét nghiệm từ sinh phẩm và bệnh phẩm, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm các mẫu đo môi trường, các phép đo nhân trắc, quan sát trực tiếp có sử dụng các phương tiện nghe nhìn. (2) Vấn đáp: bao gồm phỏng vấn cá nhân, phỏng vấn tập thể/ nhóm, thảo luận, toạ đàm hoặc vấn đáp có sử dụng các ca bệnh giả định (kỹ thuật Vignette). Phương pháp lấy ý kiến chuyên gia cũng như các phương pháp nghiên cứu định tính khác cũng thuộc nhóm kỹ thuật này. (3) Hồi cứu các tư liệu sẵn có: hồi cứu các bệnh án, các sổ sách ghi chép, các báo cáo, các tư liệu sẵn có. Hồi cứu cũng có thể qua hỏi trực tiếp phỏng vấn hoặc phỏng vấn gián tiếp để nghe đối tượng kể lại những sự vật hiện tượng cảm giác đã xảy ra trước đó. Hồi cứu cũng là việc sử dụng các tư liệu ảnh, lời, vật thể là các bằng chứng của một sự vật hay hiện tượng đã xảy ra. Cho dù phân tách thành 3 kỹ thuật cơ bản song trên thực tế kỹ thuật này nằm trong kỹ thuật kia. Trong quan sát có sử dụng tư liệu hồi cứu, trong hồi cứu cũng có quan sát. Trong khi vấn đáp cũng có các thông tin trong quá khứ và hồi cứu trong quá khứ cũng sử dụng số liệu, kết quả của vấn đáp. Đối với nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật thí nghiệm có những quy trình kỹ thuật riêng cho từng mô hình thực nghiệm với các mục tiêu khác nhau. Trong quá trình nghiên cứu thực nghiệm cũng có quan sát với sự trợ giúp của các phương tiện và máy móc riêng và cũng hồi cứu các tư liệu sẵn có . Trong nghiên cứu y học cũng sử dụng các phương pháp hoá học, sinh học, lý học, nhân chủng học, kinh tế và xã hội học. Ví dụ 1: Trong khi khám một bệnh nhân, vừa phải quan sát bằng mắt (nhìn), bằng xúc giác (sờ, gõ), bằng thính giác (gõ, nghe). Vừa phải vấn đáp hỏi bệnh sử, hỏi các biểu hiện cơ năng hiện tại… và cũng phải hồi cứu: khai thác các triệu chứng cơ năng và thực thể, các kết quả xét nghiệm đã xảy ra trước đó. Ví dụ 2: Khi điều tra hộ gia đình, nghiên cứu viên không chỉ phỏng vấn về những gì hiện tại mà cả quá khứ (hồi cứu). Đồng thời cũng phải kết hợp với quan sát, đo nhân trắc, có khi phải lấy máu xét nghiệm, lấy bệnh phẩm về phân tích và kể cả phải khám lâm sàng… Một số nghiên cứu sinh y tế công cộng thường hay coi kỹ thuật phỏng vấn là điều tra xã hội học. Điều này đôi khi không đúng và không phải cứ phỏng vấn là đụng chạm đến vấn đề xã hội. Rất nhiều nghiên cứu hộ gia đình vừa kết hợp khám bệnh qua “giải phẫu lời nói” (Verbal Autopsy) hoặc hỏi kiến thức, thái độ, thực hành của người dân về một chương trình y tế. Trong đó nội dung mang tính chất “xã hội học” không nhiều hoặc không có. Vậy nếu có sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn chỉ nên gọi là “kỹ thuật phỏng vấn” hay vấn đáp. Một số đề tài nghiên cứu bệnh tật không tiến hành trong bệnh phòng mà ngoài cộng đồng, như vậy giới hạn về nghiên cứu lâm sàng hay y tế cộng đồng không còn nữa. Tương tự như thế cho các trường hợp điều tra, xét nghiệm cho nhiều quần thể dân cư cũng vừa là nghiên cứu cận lâm sàng vừa nghiên cứu cộng đôngười. Thày thuốc lâm sàng khi khám bệnh cho bệnh nhân cũng vẫn thường đặt câu hỏi về đời sống, kinh tế, tập quán sinh hoạt, văn hoá, các mối quan hệ của người bệnh, đó cũng là nghiên cứu cộng đồng. Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật như thử tác dụng dược lý, độc tính của thuốc, độc tính của hoá chất ô nhiễm trong môi trường qua đường da, đường tiêu hoá hay qua đường hô hấp . . . có những phương pháp và mô hình nghiên cứu thực nghiệm được quy định riêng. Ví dụ, khi đánh giá tác dụng bảo vệ gan của một thuốc đông dược hay thảo mộc, người ta sử dụng mô hình gây độc cho gan bằng đưa một liều gây độc bằng paracetamol trên chuột, sau đó cho chuột uống thuốc định thử và theo dõi các chỉ tiêu biến đổi sinh hoá hoặc/và mô bệnh học của gan . . .. Sau khi thử trên súc vật thành công, người ta tiến hành thử lâm sàng trên người qua ba giai đoạn và theo dõi đánh giá sau khi thuốc đã được bán trên thị trường, sử dụng rộng rãi trên lâm sàng bằng các nghiên cứu lâm sàng trong bệnh viện hoặc ngoài cộng đồng ( thử lâm sàng giai đoạn bốn hay sau bán hàng). Tóm lại không nên quá câu nệ khi đi tìm tên gọi cho phương pháp thu thập thông tin một khi sử dụng cùng một lúc nhiều phương pháp khác nhau. Có thể lấy phương pháp chủ đạo nhất để đặt tên cho phương pháp nghiên cứu. Vấn đề quan trọng hơn đó là: làm thế nào có được các thông tin để sau đó tính toán các chỉ số nghiên cứu hay tìm được thông tin, các biến số đã đặt ra ở giai đoạn chuẩn bị nghiên cứu trước đó. Sau đây xin giới thiệu một số kỹ thuật thu thập thông tin, số liệu cho một số nhóm đề tài nghiên cứu khoa học và luận án. 1.2. Quan sát: Quan sát là một kỹ thuật chọn lựa thông tin một cách có hệ thống qua quan sát và ghi nhận những sự vật, hiện tượng, các cách ứng xử, cách phản ứng, các đặc trưng của cuộc sống. Đối với nghiên cứu y tế công cộng: Trong y tế công cộng, quan sát giúp nhận biết các cách ứng xử của một số thành viên trong cộng đồng từ mẫu đã chọn để suy rộng ra cho toàn thể cộng đồng đó. Trong điều kiện các cộng đồng nhỏ có thể không chọn mẫu mà nghiên cứu tất cả các cá thể. Quan sát có thể theo 2 cách: - Người nghiên cứu nhập cuộc như những đối tượng mà họ quan sát. Ví dụ, muốn biết phản ứng của bệnh nhân với tình hình phục vụ trong bệnh phòng, nghiên cứu viên đóng giả như một bệnh nhân, hoà mình trong cộng đồng bệnh nhân tại đó và lắng nghe, quan sát xem ứng xử của bệnh nhân ra sao ( phản ứng gì, chấp nhận hay hài lòng… ) - Người nghiên cứu đứng ngoài quan sát, lắng nghe. Ví dụ, nghiên cứu viên quan sát các hành vi của đối tượng nghiên cứu hay quan sát thực trạng của các công trình vệ sinh, quy trình sản xuất. Khi quan sát, người ta cần đến các công cụ như bảng kiểm, các phương tiện nghe nhìn (chụp ảnh, quay video, ghi âm). Trong đánh giá điều kiện vệ sinh, người ta cần đến các thiết bị lấy mẫu, phương tiện đo lường yếu tố ô nhiễm, mức độ ô nhiễm đất , nước, không khí, thực phẩm về các chỉ tiêu phân tích trong phòng thí nghiệm và ngoài hiện trường các yếu tố vật lý , hoá học, vi sinh vật. Quan sát cần tuân thủ một quy trình, một lịch trình ,kế hoạch, quy trình nghiên cứu chuẩn – SOP ( standard operational procedure) để không bị bỏ sót những thông tin mà mình muốn biết, hay những thông tin khác chưa đặt ra khi làm đề cương nghiên cứu. Trong nghiên cứu cộng đồng, quan sát còn được áp dụng trong trường hợp đánh giá việc tuân thủ những thao tác hành nghề của nhân viên y tế. Ví dụ: khi đánh giá kỹ năng của nữ hộ sinh khi tiến hành khám thai, nghiên cứu viên quan sát nữ hộ sinh khi họ khám thai, dựa vào bảng kiểm soạn sẵn để ghi chép những thao tác nào được thực hiện, không được thực hiện, những thao tác nào sai, mức độ sai sót và thao tác thừa… Quan sát các công trình vệ sinh, cảm quan nguồn nước, mẫu nước, các loại thực phẩm bán trong quầy hàng, quan sát tình trang cơ sở vật chất, tủ thuốc của trạm y tế cơ sở…cũng là những trường hợp rất thường áp dụng. Quan sát có thể chủ động (dựa theo bảng kiểm) và cũng có thể vừa chủ động vừa bị động, hoặc hoàn toàn thụ động. Các phương tiện ghi âm, ghi hình giúp cho việc quan sát khác quan hơn và dễ dàng hơn khi ghi nhận và phân tích kết quả. Tuy nhiên, quan sát cũng có những nhược điểm. Ví dụ, khi quan sát người nữ hộ sinh khám thai, đối tượng quan sát (nữ hộ sinh) sẽ cố gắng thực hiện các thao tác “đúng sách” nhất, trong khi đó, thường ngày họ đã bỏ qua một số công đoạn cần thiết. Đối với nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng : Quan sát là kỹ thuật rất thông thường: khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Cho dù là một nghiên cứu mô tả các triệu chứng lâm sàng, các đặc điểm bệnh lý, các mối quan hệ giữa các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm hay một phương pháp phẫu thuật, một thủ thuật, hay một nghiên cứu trong lĩnh vực cận lâm sàng đặc thù thì việc quan sát luôn giữ nguyên tắc: có hệ thống, có tổ chức theo một quy trình, một lịch trình ( được ghi rõ trong các SOP). Nếu không giữ nguyên tắc này sẽ rất dễ bỏ sót các thông tin cần thiết hoặc ghi nhận các thông tin không theo một chuẩn mực thống nhất. Rất nhiều đề cương nghiên cứu khoa học, luận án không chú ý yêu cầu quan trọng này đối với đề cương cũng như trong luận án. Bộ Y tế đã ban hành các Tài liệu hướng dẫn viết các Quy trình chuẩn trong nghiênc cứu, song khá nhiều cơ sở đào tạo và nghiên cứu chưa áp dụng. Trong thời gian tới đây trong Quy trình đánh giá luận án y sinh học sẽ có quy định cụ thể, trong đó có SOP. Ví dụ, khi khám một bệnh nhân bị bệnh hô hấp, nếu trong bệnh án thông thường không ghi rõ những triệu chứng gì cần khai thác, cách nhận định “có” hoặc “không” hoặc “không rõ” hoặc mức độ, cường độ, nhịp độ các ran phổi, rung thanh, nhịp thở,… thì sẽ rất dễ quên hoặc bỏ qua. Trường hợp có nhiều nghiên cứu viên cùng tham gia nếu không thống nhất tiêu chuẩn nhận định và cách ghi chép các triệu chứng thì việc sử lý số liệu rất khó chính xác, khó giải thích. Rất nhiều đề tài nghiên cứu lâm sàng do bỏ qua chi tiết này nên khó khăn khi sử lý số liệu và chất lượng thông tin rất khó kiểm soát. Để tránh hoặc hạn chế sai sót trên, người ta phải sử dụng các bảng kiểm để ghi nhận các triệu chứng (nhất là triệu chứng thực thể) khi khám và ghi nhận các kết quả xét nghiệm cùng thời gian. Trong khi khám lâm sàng cũng như làm các xét nghiệm, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, các phương tiện nghe nhìn là các công cụ rất quan trọng. Ví dụ, sử dụng video để ghi lại hình ảnh của quá trình mổ, dùng máy ảnh để chụp các bệnh phẩm, dùng các phim chụp Xquang hoặc phim CTscanner làm bằng chứng về các tổn thương. Bảng kiểm cũng không chỉ thông thường là nêu các triệu chứng cơ năng hay thực thể cần phát hiện mà cọn cả các tiêu chuẩn , định nghĩa để căn cứ vào đó các nghiên cứu viện ghi nhận, điền vào bảng kiểm. Trong nghiên cứu lâm sàng người nghiên cứu ngoài việc phải đưa ra Quy trình chuẩn SOP , để mọi nghiên cứu viên thống nhất thực hiện, những gì có thể quan sát được đều phải ghi chép vào một bệnh án nghiên cứu hay/và Biểu mẫu báo cáo CRF ( Case Report Form ) để theo dõi quá trình tiến triển của một ca bệnh như các quy định trong Thực hành lâm sàng tốt GCP ( Good Clinical Practic ). Đây cũng là các khái niệm mới đưa vào nước ta, áp dụng trong nghiên cứu phát triển thuốc mới, vac xin mới hay thiết bị y tế mới cần thử nghiệm lâm sàng trong bệnh phòng , ngoài cộng đồng và các nguyên tắc của nó cũng được áp dụng trong các nghên cứu lâm sàng, nhất là đối với các học viên sau đại học áp dụng khi làm luận án . Đối với các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật (invivo) hoặc nghiên cứu trong phòng xét nghiệm (invitro) gọi chung là nghiên cứu phi lâm sàng ( nonclinical studies) : Tất cả kết quả nghiên cứu quan sát được đều sử dụng các công cụ ghi nhận kết quả thí nghiệm với đặc trưng riêng. Các quy trình chuẩn về: tổ chức, vận hành, ghi chép và báo cáo kết quả nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cũng được quy định rõ trong tài liệu Thực hành labo tốt - GLP ( Good Laboratory Practic). Người nghiên cứu trong lĩnh vực phi lâm sàng muốn có kết quả nghiên cứu được các nhà khoa học tin và chấp nhận Quốc tế các phòng thí nghiệm của họ phải công bố và đạt tiêu chuẩn GLP. Yêu cầu GLP sẽ được mô tả và giải thích trong tài liệu Phương pháp nghiên cứu lĩnh vực phi lâm sàng. 1.3. Vấn đáp đối tượng nghiên cứu là con người (phỏng vấn, hỏi, nghe và ghi chép): Vấn đáp là kỹ thuật thu thập thông tin qua hỏi để nhận được câu trả lời của một cá nhân hay một nhóm đối tượng. Vấn có nghĩa là hỏi, đáp là trả lời. Cách đặt câu hỏi như thế nào không thôi chưa đủ, phải biết lắng nghe, biết ghi nhận các câu trả lời và nhạy cảm với thái độ trả lời, các phản ứng của đối tượng. Thiết bị ghi âm có thể là một công cụ tốt, bổ sung cho ghi chép, đặc biệt là trong phỏng vấn nhóm. Vấn đáp là kỹ thuật thu nhận thông tin rất linh hoạt, song cũng dễ trở thành tuỳ tiện và khó kiểm soát cả trong nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng. Vấn đáp có thể thực hiện qua các hình thức sau: - Hỏi đáp trực tiếp với từng cá nhân, đối tượng bằng bộ câu hỏi soạn sẵn. - Hỏi đáp gián tiếp bằng bộ câu hỏi gửi qua thư, phiếu gửi tự điền, gián tiếp qua điện thoại hoặc qua thư điện tử (E-mail) - Hỏi đáp qua thảo luận nhóm trọng tâm ( FGD) hoặc bằng các kỹ thuật Tiếp cận nhanh cộng đồng ( ví dụ như : tiếp cận nhanh cộng đồng nông thôn – RRA ). - Hỏi đáp qua phỏng vấn sâu. - Sử dụng kỹ thuật “ca bệnh mẫu” (paper case hoặc Vignette) để yêu cầu đối tượng đưa ra các chính kiến, phản ứng hay điền vào đoạn trống trong câu hoặc làm một bài trắc nghiệm (ví dụ, hỏi nữ hộ sinh về cách xử trí một trường hợp phụ nữ chuyển dạ quá 12 giờ và có dấu hiệu suy thai… hoặc điền tiếp vào câu: “nếu người nhà bị lao tôi sẽ…”) - Hỏi đáp khi khai thác các triệu chứng cơ năng hoặc/ và bệnh sử, các yếu tố liên qua đến nguyên nhân gây bệnh hoặc khởi phát bệnh. - Gợi ý để đối tượng tự nói cho ta biết những gì mà họ muốn thổ lộ, họ lo lắng hay phản ứng tích cực, tiêu cực về vấn đề sức khoẻ của họ hoặc hoạt động y tế cộng đồng. 1.4. Hồi cứu, sử dụng các tư liệu sẵn có: Rất nhiều đề tài nghiên cứu có sử dụng tư liệu săn có như: Các báo cáo định kỳ, bệnh án, sổ khám chữa bệnh, các kết quả xét nghiệm, các báo cáo tổng kết hoạt động y tế, hoạt động khoa học , các công trình nghiên cứu trước đó… Rất nhiều nguồn tư liệu sẵn có với thông tin rất quý bị bỏ phí, song cũng rất nhiều tư liệu sẵn có được sử dụng không có hệ thống, không kiểm soát được chất lượng thông tin sẵn có và sử dụng một cách tuỳ tiện. Đối với nghiên cứu tình hình sức khoẻ cộng đồng và y học dự phòng: Khá nhiều các bài viết tổng quan cần đến các tư liệu sẵn có. Cũng không ít các nghiên cứu chỉ dựa vào các tư liệu sẵn có như: phân tích tình hình bệnh tật và tử vong qua sổ sách ghi chép của bệnh viện, cơ sở y tế. Có những tư liệu sẵn có do chính người nghiên cứu, cơ quan nghiên cứu ghi chép, lưu trữ từ trước khi có dự định nghiên cứu. Có những tư liệu hoàn toàn của người khác, cơ quan khác. Một nét chung là các thông tin từ đây chưa có tổ chức từ trước, nên độ tin cậy bị giới hạn. Các tiêu chuẩn ghi nhận và lưu trữ chưa rõ ràng, có thể không thống nhất. Nhiều số liệu có, song không đầy đủ, hoặc không biết có đầy đủ hay không. Một số tư liệu chỉ cung cấp tử số, không có mẫu số để tính toán các tỷ lệ. Rất nhiều yếu tố tác động làm cho việc lưu trữ, ghi nhận, chất lượng số liệu khác nhau, khó lượng hoá mức độ tin cậy. Vì vậy, khi thu thập số liệu cần có các biện pháp khống chế các sai sót. Một trong những cách hạn chế sai sót khi sử dụng tư liệu sẵn có, đó là phải dựa trên các biểu mẫu thu thập thông tin thống nhất cả về cấu trúc mẫu, định nghĩa các trường hợp ghi nhận, các trường hợp nghi ngờ, các trường hợp loại bỏ không đưa vào phân tích. Như vậy phải phân loại sàng lọc trước các tài liệu có sẵn để quyết định phương án sử lý. Chú ý, không phải cứ dùng biểu mẫu để ghi nhận số liệu là hồi cứu. Có rất nhiều số liệu muốn thu được trong tương lai cũng cần dựa vào các biểu mẫu để ghi chép thống nhất. Đây không thuộc loại số liệu sẵn có, chất lượng thông tin được kiểm soát tốt hơn. Ví dụ, qua phân tích sổ khám chữa bệnh ở Trạm y tế xã A trong 5 năm trước đó, người ta phát hiện thấy có một tỷ lệ khá cao người mắc bệnh tim. Kết luận nếu được dựa trên số liệu hồi cứu sẽ có độ tin cậy khá giới hạn, vì không biết người khám đã dựa vào tiêu chuẩn nào để chẩn đoán, cũng như đã khám đúng chưa. Nghiên cứu viên quyết định soạn một biểu mẫu ghi chép cho thời gian tới, với các quy định về các tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất, đúng sách vở và mọi người trong trạm đều được hướng dẫn để khám và ghi chép. Thông tin sau này tốt hơn vì đã được kiểm soát chất lượng. (Tất nhiên, nếu sử dụng bệnh án nghiên cứu để ghi chép từng trường hợp thì kết quả sẽ đáng tin cậy hơn nữa). Đối với nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng: Các bệnh án lưu trữ là nguồn số liệu rất thường được sử dụng. Để lấy thông tin hồi cứu, cần soạn một biểu mẫu để ghi chép các thông tin có sẵn theo một chuẩn mực thống nhất trong CRF hoặc Mẫu thu thập thông tin sẵn có. Trong đó phân ra các bệnh án được ghi chép đầy đủ, khám đầy đủ, xét nghiệm đầy đủ. Có những bệnh án không đầy đủ nhưng số liệu chính đã có đủ và đáng tin cậy. Có những bệnh án hoàn toàn phải bỏ, không thống kê được vì ghi chép thiếu, không rõ ràng, chẩn đoán hoặc cách điều trị không được ghi chép chính xác. Sau khi phân loại các bệnh án hồi cứu, tuỳ mục tiêu và yêu kỹ thuật của nghiên cứu cụ thể mà quyết định sử dụng Một nhược điểm cần lưu ý nữa là: do có nhiều tiến bộ kỹ thuật chẩn đoán và điều trị trong một giai đoạn thời gian, nếu hồi cứu quá nhiều năm về trước sẽ có thể mắc sai lầm khi chất lượng chẩn đoán và điều trị không giống nhau đã tập hợp lẫn với nhau trong bộ số liệu. Ví dụ, hồi cứu kết quả điều trị và tai biến điều trị chấn thương sọ não trong 10 năm tại một bệnh viện sẽ có thể có sai số khi 5 năm trở lại đây kỹ thuật chẩn đoán tốt hơn rất nhiều nhờ trang bị thêm C.T scanner , cộng hưởng từ hạt nhân .v.v. và tay nghề bác sỹ cũng giỏi hơn trước. Đối với các nghiên cứu cận lâm sàng cũng gặp các hạn chế tương tự khi máy móc kỹ thuật xét nghiệm có những thay đổi đáng kể, làm cho kết quả nhận định trong các thời kỳ không đồng khả năng để phân tích, để nhận định và nhất là để so sánh. 1.5. Phối hợp các kỹ thuật thu thập thông tin, số liệu nghiên cứu. Qua phần trình bày trên đây chúng ta thâý mỗi kỹ thuật thu thập thông tin có thể có các công cụ thu thập tương ứng, hoặc một số kỹ thuật sử dụng chung một loại công cụ (nhưng với thiết kế, cấu trúc cũng như bản chất công cụ đó khác nhau). Sau đây là một số ví dụ để phân biệt kỹ thuật thu thập thông tin và công cụ thu thập thông tin:
Qua bảng tổng hợp trên cũng như mô tả trong mục 1, sự kết hợp các kỹ thuật thu thập thông tin, số liệu nghiên cứu là điều rất tự nhiên. Không những thế, các kỹ thuật thu thập thông tin khác nhau có những ưu nhược điểm không giống nhau và bù trừ lẫn nhau. Vì vậy, việc kết hợp cùng lúc nhiều kỹ thuật thu thập thông tin sẽ cung cấp nhiều số liệu hơn, chất lượng thông tin cũng cao hơn, giảm bớt những lệch lạc làm méo mó kết quả nghiên cứu. Ví dụ, trong một nghiên cứu tìm hiểu tinh trạng lạm dụng thuốc tại trạm y tế xã, câu hỏi đặt ra là: (1) Có lạm dụng thuốc hay không? (2) Lạm dụng đối với loại thuốc nào? (3) Mức độ lạm dụng thuốc ra sao? (4) Nguyên nhân lạm dụng thuốc là do thầy thuốc hay do bệnh nhân? Nghiên cứu được triển khai làm 2 giai đoạn: Giai đoạn 1: Sử dụng nguồn tư liệu sẵn có là sổ khám chữa bệnh tại trạm. Qua nghiên cứu sổ sách người ta thấy có một số trường hợp ghi chép đã đạt yêu cầu để sử dụng cho nghiên cứu : rõ các triệu chứng, tuổi bệnh nhân, ghi chẩn đoán và thuốc đã kê đủ hàm lượng và liều lượng; một số không rõ ràng các triệu chứng và chẩn đoán nhưng thuốc đã kê ghi rõ ràng; một số ghi chép rất kém. Nghiên cứu viên quyết định: - Chỉ chọn các ca ghi đủ chứng bệnh và thuốc đã kê rõ ràng. - Đối chiếu với tiêu chuẩn trong chẩn đoán và điều trị (tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc để chữa một số bệnh thông thường ở tuyến xã do Bộ y tế xuất bản) để xác định tỷ lệ các ca bệnh đã bị lạm dụng thuốc và mức độ lạm dụng. Tuy nhiên qua sổ sách người ta không thể biết được nguyên nhân lạm dụng thuốc từ đâu, vì vậy cần có nghiên cứu tiếp. Giai đoạn 2: Nghiên cứu viên sử dụng kỹ thuật Vignette để kiểm tra kiến thức và kỹ năng kê đơn của cán bộ y tế ở trạm y tế xã. Kết quả cho thấy kiến thức sử dụng thuốc của cán bộ y tế xã không kém. Thêm vào đó, người ta quan sát trực tiếp một số trường hợp khám bệnh, có sử dụng máy ghi âm và nhận thấy tình trạng “bệnh nhân kê đơn” còn thấy thuốc “bán thuốc” là rất phổ biến. Như vậy, nguyên nhân có thể quy cho người ốm đòi hỏi chứ không phải hoàn toàn do thầy thuốc (chiều bệnh nhân). Nhóm nghiên cứu tiến hành một số cuộc thảo luận nhóm (FGD) với một số nhóm bệnh nhân, bà mẹ có con ốm. Kết quả cho thấy kién thức về dùng thuốc an toàn hợp lý của người dân rất yếu, thêm vào đó, có biết rằng Dùng thuốc không đúng có thể gây hại cho sức khoẻ nhưng vẫn yêu cầu dùng nhiều thuốc một cách không cần thiết, cuối cùng, người ta xác định được sai sót chủ yếu là do kiến thức và thái độ dùng thuốc của người dân có vấn đề. Với ví dụ trên, có thể thấy các kỹ thuật thu thập thông tin khác nhau nhưng bổ xung cho nhau. Số liệu trong sổ sách sẵn có, phân tích nhanh nhưng không cho biết nguyên nhân lạm dụng thuốc, nhược điểm này được bổ xung bằng các kỹ thuật trong giai đoạn 2. Ví dụ này cũng còn cho ta thấy sự kết hợp của các nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng với nghiên cứu lâm sàng là cần thiết, thậm chí ngay trong một nghiên cứu diện hẹp . 2. Bộ câu hỏi và sử dụng bộ câu hỏi: 2.1. Nguyên tắc xây dựng bộ câu hỏi Bộ câu hỏi là tập hợp các câu hỏi mà nghiên cứu viên sử dụng để vấn đáp cùng đối tượng nghiên cứu một cách có hệ thống. Kỹ thuật vấn đáp (hỏi) phải sử dụng bộ câu hỏi biên soạn sẵn, chuẩn hoá. Khi xây dựng bộ câu hỏi cần bám sát các mục tiêu nghiên cứu cũng như nhu cầu số liệu (các biến số, các chỉ số nghiên cứu). Những câu hỏi sau đây được đặt ra khi biên soạn bộ câu hỏi: - Chúng ta cần biết thông tin gì tương ứng với từng mục tiêu nghiên cứu và tương ứng với các biến số cần thu thập? - Có phải phỏng vấn (hỏi đáp) là kỹ thuật phù hợp để thu được tất cả các câu trả lời không? (nếu không phải, cần tìm kỹ thuật nào nữa?) - Câu hỏi sẽ được đặt ra cho đối tượng nào (ai là người trả lời) và cách đặt câu hỏi như thế nào? có cần phải tổ chức nghiên cứu định tính trước, ví dụ thảo luận nhóm trọng tâm, để định hướng cho việc đặt các câu hỏi cho người nghiên cứu định lượng hay không? - Đối tượng được hỏi có thể hiểu và có thể trả lời được các câu hỏi mà ta đặt ra hay không (dựa vào trình độ văn hoá, ngôn ngữ giao tiếp, trạng thái tâm lý giao tiếp). Nếu đối tượng có văn hoá thấp, ít thạo tiếng Việt, ngại giao tiếp…việc đặt câu hỏi phải thật đơn giản, dễ hiểu, không nên dùng nhiều câu hỏi mở. 2.2. Các loại câu hỏi. Có ba loại câu hỏi: (1) câu hỏi đóng; (2) câu hỏi mở và (3) câu hỏi bán cấu trúc với câu hỏi đóng trước và kết thúc bằng câu hỏi mở. + Câu hỏi đóng: Câu hỏi đóng là câu hỏi được đặt ra với mong đợi nhận câu trả lời “có”, “không” hoặc “không biết”. Đây là dạng câu hỏi “có/không”. Ví dụ: Hai tuần trước đây anh/chị có bị ốm không? (câu trả lời có thể là có, không hoặc không nhớ) Câu hỏi đóng có dạng sau: - Dạng câu hỏi có nhiều lựa chọn. Ví dụ: trong đợt ốm gần đây nhất, anh/chị có các biểu hiện sau đây không? (đọc lần lượt) 1. Sốt cao 2. Đau bụng 3. Tiêu chảy 4. Phân có lẫn máu - Dạng câu hỏi có một lựa chọn. Ví dụ: xin cho biết ông/bà hiện nay là (1)công nhân , ( 2) nông dân , hay (3) người buôn bán ? Các câu hỏi đóng thường dễ dàng sử dụng, dễ phân tích số liệu. Tuy nhiên lại rất hạn chế trong khi khai thác thông tin. Nếu khi chưa biết hết các tình huống trả lời của đối tượng, có thể bỏ sót thông tin. Nếu còn có các cách trả lời khác, song ta chỉ đặt câu hỏi đóng sẽ làm cho đối tượng bị lúng túng hoặc hay trả lời chiếu lệ. Khi cùng một lúc đưa ra nhiều tình huống trả lời, các câu đầu hoặc cuối thường được trả lời “có” nhiều hơn hoặc ngược lại, làm cho kết quả bị thiên lệch. Vì vậy, chỉ nên đặt câu hỏi đóng trong trường hợp tình huống đơn giản, nên thử trước bằng các câu hỏi mở để liệt kê các trường hợp trả lời và sau cùng là nên phối hợp với các câu hỏi bán cấu trúc để khỏi sót thông tin. + Câu hỏi mở: Câu hỏi mở được đặt ra như một gợi ý để đối tượng tự nói ra những gì mà họ đã trải qua hoặc đang suy nghĩ. Câu hỏi mở được dùng cả trong nghiên cứu định lượng và cũng cả trong nghiên cứu định tính. Ví dụ 1: hãy cho biết khi bị đau bụng, anh/chị thấy có các biểu hiện gì khác bất thường? Ví dụ 2: xin cho ý kiến về tình hình hoạt động của trạm y tế xã trong tháng qua?. Khi đặt câu hỏi mở phải chú ý liệu đối tượng có thể hiểu đúng câu hỏi không?. Có thể trả lời đúng vào câu hỏi không?. Có sẵn sàng suy nghĩ để trả lời không? Có bị nhiễu hoặc bị ”lái” khi trả lời không?. Dùng các câu hỏi mở sau này có thể mã hoá các câu trả lời để phân tích định lượng và cũng có thể để mô tả theo sơ đồ logic, vẽ lên các cây vấn đề trong nghiên cứu định tính. + Câu hỏi bán cấu trúc: Là các câu hỏi phối hợp giữa câu hỏi đóng trước, sau đó là câu hỏi mở Ví dụ: khi đau bụng anh/chị có các biểu hiện sau đây đi kèm không? - sốt - Phân có máu, mũi - nôn mửa và các biểu hiện khác là gì? ……………………………………. Do các câu hỏi đóng thường bị đánh giá cao hơn (nhiều hơn) thực tế, câu hỏi mở lại đánh giá thấp hơn thực tế (vì có thể quên), câu hỏi đóng thường giới hạn các câu trả lời mà người nghiên cứu muốn biết, còn câu hỏi mở lại muốn lắng nghe những gì đối tượng muốn nói cho mình biết. Vì vậy, kết hợp với nhau sẽ có được cả hai lợi điểm. Tuy nhiên lại làm cho thời gian mất nhiều hơn và sử lý số liệu phức tạp hơn, nhất là trong các câu trả lời có những ý kiến mâu thuẫn với nhau (nhược điểm này được khắc phục qua nghiên cứu định tính khác). Việc sử dụng bộ câu hỏi trong chẩn đoán bệnh (khai thác triệu chứng cơ năng hiện tại cũng như các triệu chứng cơ năng và thực thể trong lịch sử bệnh ) thường dễ thu được câu trả lời với độ tin cậy cao hơn so với điều tra cộng đồng (do nhiều yếu tố ảnh hưởng , cả ở uy tín của người hỏi là thày thuốc và tâm lý người trả lời là bệnh nhân trong bệnh viện ). Không nên lạm dụng phương pháp phỏng vấn bằng bộ câu hỏi, song cũng không nên đánh giá thấp giá trị của nó, nhất là trong các điều tra diện rộng, khi cỡ mẫu lớn sẽ dễ dàng loại bỏ được các sai số chủ quan. Trong nghiên cứu lâm sàng, nếu các triệu chứng cơ năng hiện tại không được khai thác bằng các bộ câu hỏi sẽ thất thoát thông tin và không chuẩn hoá được các thông tin, số liệu phân tích sau này sẽ khó bàn luận, so sánh. Các triệu chứng cơ năng và cả triệu chứng thực thể trong quá khứ cũng được khai thác qua bộ câu hỏi. Chú ý, không hỏi quá xa về trước (ví dụ: 1 năm trước đây có bị đau bụng đi ngoài không?) vì khó có thể nhớ được đối với các biểu hiện thường gặp, song có thể hỏi dài hơn đối với bệnh mà đối tượng thường có ấn tượng mạnh, ví dụ: trong 1 năm qua có khi nào bị đau thắt ở ngực không? Phương pháp hỏi về tình trạng sức khỏe của đối tượng 2 tuần trước điều tra là thông dụng nhất. Trong nghiên cứu định tính, việc chuẩn bị các câu hỏi hướng dẫn thảo luận nhóm trọng tâm phải chuẩn bị rất công phu như một người soạn kịch bản cho một đoạn phim. Cần phải dàn dựng, cần phải khích lệ, cần phải gợi mở… Đây là một nghệ thuật đòi hỏi trình độ cao hơn và sẽ được học thêm khi tiến hành đề tài cần tới phương pháp này 2.3. Cấu trúc của bộ câu hỏi: Khi sử dụng bộ câu hỏi trong nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng, bộ câu hỏi phải có phần mở đầu, giải thích với người được phỏng vấn về mục tiêu của cuộc phỏng vấn là gì, thông tin này sẽ được giữ kính và yêu cầu đối tượng thoải mái, thẳng thắn trả lời. Các bộ câu hỏi hiện nay thường hay bỏ qua đoạn này. Vì vậy, nhiều khi tạo ra phản ứng hoặc sự hiểu nhầm của đối tượng, làm sai lạc kết quả. Một cuộc phỏng vấn cần thật cởi mở, các câu hỏi phải cuốn hút và thân thiện để đối tượng thật thoải mái, thật đồng tình với người hỏi. Những lưu ý này cần nêu ra trong quá trình tập huấn điều tra viên. Sau các câu “mào đầu” là phần hành chính, hỏi về các đặc điểm nhân khẩu học, văn hoá, nghề nghiệp.. Tiếp đến là phần “thân bài” hay nội dung chính. Kết thúc của bộ câu hỏi có thể là một số câu hỏi đóng để khẳng định những câu hỏi quan trọng nhất trước đó và phần cảm ơn đối tượng. Đối với bộ câu hỏi cho các nghiên cứu lâm sàng, thực chất là việc biên soạn một bệnh án nghiên cứu. Trong đó, thay vì sử dụng các câu hỏi mở, phải dùng các câu hỏi bán cấu trúc (nửa đóng). Tất nhiên trong bệnh án không đặt các câu hỏi riêng mà xen kẽ với phần kết quả khám (bằng các bảng kiểm). 2.4. Kiểm tra tính sát hợp của bộ câu hỏi đã soạn thảo để hoàn thiện lần cuối. Cần kiểm tra tính sát hợp của công cụ nghiên cứu này. Có 7 câu hỏi được đặt ra sau đây và cũng là các yêu cầu không được thiếu cần phát hiện khi kiểm tra bộ câu hỏi. (1) Thông tin cần thu thập đã thể hiện đầy đủ qua các câu hỏi chưa? Cần phải đối chiếu với mục tiêu nghiên cứu, với nhu cầu thông tin (các biến số, các chỉ số) (2) Đối tượng nghiên cứu đã định rõ chưa, có phù hợp với kỹ thuật phỏng vấn không? Có khả thi không? Ngay một cuộc nghiên cứu cũng cần chú ý đến các đối tượng trả lời khác nhau, nếu không cùng một loại đối tượng, phải đưa ra tiêu chuẩn chọn đối tượng thật rõ. Kỹ thuật phù hợp có nghĩa là đủ nhạy, đủ đặc hiệu, kết quả phải lượng hoá được,… Kỹ thuật phải khả thi nghĩa là tránh được sai sót, không quá phức tạp, không quá kéo dài thời gian (nên trong vòng 30 phút với điều tra cộng đồng) không tốn kém và không gặp yếu tố cản trở (về ngươì trả lời, người phỏng vấn và không vi phạm các chuẩn mực văn hoá, đạo đức và các luật lệ hiện hành). (3) Những thông tin về yếu tố nhiễu, thông tin sử dụng để loại bỏ sai số đã được thể hiện qua các câu hỏi nào? bằng ấy cấu hỏi đã đủ để loại yếu tố nhiễu chưa? Cần phải xem xét lại các biến số, suy nghĩ kỹ về cách tính toán các biến số với các tần suất xuất hiện thấp nhất nhưng đủ để loại bỏ yếu tố nhiễu, loại bỏ các sai số. Cũng cần phải xem lại thiết kế nghiên cứu trong đó đã đủ các biến số trong nhóm chứng và nhóm nghiên cứu chưa. Khá nhiều bảng câu hỏi khi thiết kế chưa lường hết tần suất xuất hiện của các câu trả lời có độ tin cậy cần thiết để ghi nhận như mhững biến số để đảm bảo sau này có thể so sánh thống kê phù hợp. (4) Xem xét các câu hỏi để biết có câu hỏi nào thừa không? Nếu bỏ đi câu đó có ảnh hưởng gì tới lôgic của bảng câu hỏi hoặc làm mất đi thông tin cần thiết? Thông thường, người biên soạn bộ câu hỏi luôn giữ nguyên tắc “thừa còn hơn thiếu”. Tuy nhiên, nếu quá nhiều câu hỏi thừa hoặc câu hỏi thừa đó lại ảnh hưởng đến các câu hỏi khác thì phải loại bỏ. (5) Các câu trả lời có thể đo lường được không? Có thể dễ dàng mã hoá được chưa? (nhất là các câu hỏi mở). (6) Cấu trúc, bố cục, thứ tự trong bộ câu hỏi đã phù hợp chưa? (7) Đã có bảng hướng dẫn sử dụng bộ câu hỏi đủ để khi nhiều người sử dụng vẫn hiểu đúng và làm giống nhau chưa? 2.5 Ví dụ minh hoạ bộ câu hỏi 2.5.1. Ví dụ bộ câu hỏi phát hiện các triệu chứng hô hấp: Khi khám phát hiện bệnh viêm phế quản mãn với tiêu chuẩn chấn đoán: ho hoặc/và khạc đờm liên tục trong 3 tháng/ năm và kéo dài trên 2 năm liền nhau. Với tiêu chuẩn trên, thầy thuốc thường đặt câu hỏi:
Với 4 câu hỏi trên, nhiều thầy thuốc đã đưa ra chẩn đoán viêm phế quản mãn. Thậm chí có thầy thuốc chỉ hỏi: - Ho khạc thế bao lâu rồi? - Có đến ba tháng không? - Có đến ba năm không? Với cách đặt câu hỏi như trên, kết quả nghiên cứu của tác giả khác nhau có sự khác biệt rất xa. Vì vậy, Hội lồng ngực Anh đưa ra bộ câu hỏi các triệu chứng hô hấp được tiêu chuẩn hoá và sau đó được Tổ chức y tế thế giới ( WHO) khuyến cáo sử dụng chung trên thế giới. Sau đây là một bộ câu hỏi mà Trương Việt Dũng và Nguyễn Duy Thiết (1985) sử dụng Bộ câu hỏi của WHO với một số câu bổ sung để phát hiện các triệu chứng hô hấp trong công nhân tiếp xúc với bụi bông ở Hà Nội. Phiếu Khám phát hiện các triệu chứng hô hấp Họ tên công nhân:…………………………………….Nam/Nữ. Tuổi........ Nhà máy:………………………………………………………………….. Phân xưởng . . . . . . . . . . . Tiếp xúc tại nơi sản xuát hiện tại với : Bụi ........ Hơi khí kích thích ( khét, mùi hắc, gây hắt hơi, chảy nước mắt ): Năm bắt đầu vào làm ở phân xưởng:…………………………………………… Các nghề nghiệp đã làm trước khi đến phân xưởng này:................................................