ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ XẠ TRỊ UNG THƯ PHỔI
SỬ DỤNG KỸ THUẬT 3D-CRT BẰNG MÁY GIA TỐC TUYẾN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG
Cao Văn Chính, Nguyễn Văn Long, Hoàng Anh Lân,
Trần Thị Minh Hậu, Thành Thị Bích Chi.
THESIS TITLE: Evaluation of lung cancer radiotherapy efficacy using 3D CRT radiotherapy by linear accelerator in the national cancer hospital K.
Cao Van Chinh, Nguyen Van Long, Hoang Anh Lan,
Tran Thi Minh Hau, Thanh Thi Bich Chi.
Summary
Objective: To assess the effect of radiotherapy UTP KTBN using 3D-CRT technique with linear accelerator in hospital K in 50 patients with radiotherapy alone radical radical from September 2016 to April / 2017. Total dose of 60Gy. Results: 64% of the patients met objective criteria according to RECIST standard version 1.0. Hematologic toxicities were common at all levels 1, 2 were hypopituitarism (32%), leucopenia (24%). Acute hepatotoxic toxicity is 50%. Hematological toxicities are common at all levels including esophagitis (82%) and cough / shortness of breath (74%). No severe toxicity (Grade 3 and Grade 4).
In short: The response rate and toxicity results are acceptable. This suggests that the possibility of applying pure base radiation alone in patients with Down's syndrome III in health facilities is effective.
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của xạ trị UTP KTBN sử dụng kỹ thuật 3D-CRT bằng máy gia tốc tuyến tính tại bệnh viện K trên 50 bệnh nhân có chỉ định xạ trị đơn thuần triệt căn từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017. Tổng liều 60Gy. Kết quả: Có 64% bệnh nhân có đáp ứng khách quan theo tiêu chuẩn RECIST phiên bản 1.0. Các độc tính huyết học thường gặp ở mọi độ 1, độ 2 là giảm huyết sắc tố (32%), giảm bạch cầu (24%). Độc tính tăng men gan chiếm 50%. Các độc tính ngoài huyết học thường gặp ở mọi độ gồm viêm thực quản (82%) và ho/khó thở (74%). Không gặp độc tính nặng (độ 3 và độ 4).
Tóm lại: Kết quả tỷ lệ đáp ứng và độc tính là chấp nhận được. Điều này cho thấy khả năng áp dụng xạ trị đơn thuần triệt căn ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn dưới III tại các cơ sở y tế là có hiệu quả.
I. Đặt vấn đề
Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này để đánh giá lợi ích của xạ trị đơn thuần triệt căn cho bệnh nhân UTP KTBN với hai mục tiêu:
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ từ giai đoạn dưới III có chỉ định xạ trị đơn thuần triệt căn bằng kỹ thuật 3D-CRT tại khoa Xạ 3 bệnh viện K trung ương.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc
Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi chọn 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017 vào nghiên cứu.
III. Kết quả và bàn luận
1. Đánh giá đáp ứng qua tính liều và QA
1.1. Đánh giá các thể tích điều trị, liều trung bình (Dmean)
Trong mọi kế hoạch xạ trị, bề mặt của thể tích bia lập kế hoạch đều được bao phủ bởi đường đồng liều 95%. Điểm liều tối đa trong mỗi kế hoạch đều nằm trong thể tích bia và không vượt quá đường đồng liều 110%, điều này đảm bảo liều chỉ định tập trung cao vào thể tích bia và giảm liều có hại cho mô lành.
1.2. Đánh giá liều hấp thụ tại các thể tích lành, liều trung bình
Tất cả các kế hoạch xạ trị trong nghiên cứu này đều được kiểm tra tỷ lệ phần trăm thể tích phổi nhận liều xạ trị hơn 20Gy (V20) và liều xạ trị tối đa vào tủy sống. V20 hai phổi trung bình của tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 25.4% (khoảng từ 20.1%-30.5%).
Liều tủy trung bình của tất cả các bệnh nhân là 38.5Gy (khoảng từ 35.3Gy-41.5Gy) nhỏ hơn liều giới hạn khuyến cáo là 45Gy. Liều tủy trung bình ở nhóm Carcinôm tb vẩy là thấp nhất (35.3Gy), nhóm Carcinôm tuyến 38.7Gy, nhóm Carcinôm tiểu PQPN 41.5Gy.
1.3. Đánh giá liều QA trước điều trị
Kết quả tính liều và kiểm tra có độ sai khác là 1,64%, nằm trong giới hạn cho phép của quốc tế tất cả đều nhỏ hơn 3%. Điều này giúp quá trình điều trị được chính xác, liều chỉ định được tập trung cao vào thể tích khối u và giảm được biến chứng sau điều trị cho bệnh nhân.
2. Đánh giá đáp ứng qua kết quả điều trị
2.1. Đánh giá độc tính huyết học, gan và thận
Các độc tính huyết học thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là giảm huyết sắc tố độ 1 và độ 2 (32%). Nghiên cứu của Bùi Công Toàn và cộng sự tại bệnh viện K trong HXTĐT ghi nhận nhiều bệnh nhân xuất hiện độc tính huyết học hơn như giảm số lượng bạch cầu (96%), số lượng bạch cầu trung tính (94%), huyết sắc tố (70%) và số lượng tiểu cầu (46%) [2].
Về độc tính huyết học mức độ nặng giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan, thận, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nặng nào. Bùi Công Toàn và cộng sự trong HXTĐT báo cáo tỷ lệ giảm bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính nặng (độ 3 và độ 4) lần lượt là 20% và 26%. Tỷ lệ giảm tiểu cầu và huyết sắc tố mức độ nặng là 6% và 18%. Tổn thương thận cũng gặp trong 16% các trường hợp và tổn thương gan là 20% các trường hợp [2]. Kết quả này chứng tỏ độc tính cao hơn hẳn so với nhóm xạ trị đơn thuần.
2.2. Đánh giá độc tính ngoài huyết học
Về độc tính trên thực quản, 74% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi than phiền khó nuốt hoặc nuốt đau. Những bệnh nhân này cần nuôi dưỡng tĩnh mạch trong quá trình điều trị còn lại. May mắn là độc tính này kéo dài trong thời gian ngắn, chủ yếu là viêm cấp trong thời gian điều trị và có xu hướng tự giới hạn sau khi kết thúc điều trị. Nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận một trường hợp diễn tiến đến viêm thực quản mãn tính, sẹo hẹp thực quản.
Trong khi đó, ở bệnh viện Chợ Rẫy, Lê Tuấn Anh báo cáo viêm thực quản cấp trong HXTĐT chiếm tỷ lệ 66,7% ở độ 1 và độ 2, trong đó có 23,3% bệnh nhân viêm thực quản ở mức độ 3 hoặc độ 4. Điều này có thể lý giải một phần là do giai đoạn bướu ở bệnh viện Chợ Rẫy đa số gặp ở giai đoạn T3 và T4 [1].
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 30% bệnh nhân có buồn nôn/nôn liên quan xạ trị và không có bệnh nhân ở mức độ nặng. Trong khi đó, Bùi Công Toàn và cộng sự ghi nhận buồn nôn/nôn do HXTĐT xảy ra ở 66% bệnh nhân chủ yếu là độ 1 [2]. Các nghiên cứu ở nước ngoài cũng ghi nhận tỷ lệ buồn nôn/ nôn ở mức độ nặng cũng rất ít gặp khi sử dụng HXTĐT (tỷ lệ từ 3-8,1%).
Xạm da do tia xạ là triệu chứng thường gặp nhưng do chúng tôi phân bổ nhiều trường chiếu trong kỹ thuật xạ trị 3D-CRT nên chỉ ghi nhận 26% ở độ 1 và độ 2, không có bệnh nhân viêm da mức độ nặng. Trong khi đó, HXTĐT tại bệnh viện chợ Rẫy năm 2014 ghi nhận 48.3% bệnh nhân bị tổn thương da trong các trường hợp, có 2 bệnh nhân (3.3%) có viêm da mức độ nặng [1].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng chủ quan như mệt mỏi/ chán ăn rất thường gặp (62%), không có bệnh nhân chán ăn mức độ nặng theo bảng phân loại của NCI-CTC một phần do chúng tôi chủ động cho bệnh nhân nhập viện để chăm sóc dinh dưỡng. So sánh với một số nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân chán ăn/ mệt mỏi mức độ nặng thay đổi từ 1,4% đến 20% [3].
2.3. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST
Theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị RECIST, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ ở 50 bệnh nhân được đánh giá đáp ứng là 62%, trong đó 4% đáp ứng hoàn toàn và 60% đáp ứng một phần. Nghiên cứu HXTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 57,1%. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Bùi Công Toàn và cộng sự ở bệnh viện K với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau hoàn tất điều trị là 66%, trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 14% và đáp ứng một phần là 52% [2]. Choy và cộng sự báo cáo tỷ lệ đáp ứng 75,7%. Trong số này, 16,2% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 59,5% đáp ứng một phần, 10,8% có bệnh tiến triển và 13,5% có bệnh ổn định [3].
IV. Kết luận và kiến nghị
1. Tính tối ưu của kế hoạch
100% bệnh nhân được lập kế hoạch (với tổng liều 60Gy) cho liều hấp thụ tập trung cao tại khối u, giảm được tối đa thể tích lành phải nhận liều hấp thụ đặc biệt phổi (V20=25.4%)và tủy sống (D=38.5Gy). Kết quả QA trước điều trị có sai số 1.64% đạt yêu cầu theo khuyến cáo (sai số < 3%).
2. Kết quả điều trị
Có 64% bệnh nhân có đáp ứng khách quan bao gồm 4% đáp ứng hoàn toàn và 60% đáp ứng một phần theo tiêu chuẩn RECIST phiên bản 1.0.
Các độc tính huyết học thường gặp ở mọi độ 1, độ 2 là giảm huyết sắc tố (32%), giảm bạch cầu (24%). Độc tính tăng men gan chiếm 50%. Các độc tính ngoài huyết học thường gặp ở mọi độ gồm viêm thực quản (82%) và ho/khó thở (74%). Không gặp độc tính nặng (độ 3 và độ 4). Kết quả tỷ lệ đáp ứng và độc tính là chấp nhận được, cho thấy khả năng áp dụng xạ trị đơn thuần triệt căn ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn dưới III tại các cơ sở y tế là có hiệu quả.
3. Kiến nghị
1- Cần chẩn đoán chính xác giai đoạn bằng các phương tiện hình ảnh học như chụp cắt lớp điện toán ngực bụng kèm cộng hưởng từ não và xạ hình xương.
2- Kết quả nghiên cứu này có thể sử dụng như là số liệu tham khảo cho các nghiên cứu tương tự trong tương lai về xạ trị đơn thuần triệt căn.
Tài liệu tham khảo
1. Lê Tuấn Anh (2015), “Hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”. Luận án tiến sỹ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
2. Bùi Diệu, Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Thị Hoài Nga, Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng (2013), “Gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020”. Y học lâm sàng, số 17, tr. 13 -19.
3. Nguyễn Xuân Kử-Mai Trọng Khoa (2012). “Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng lâm sàng”. Nhà xuất bản y học.
4. Bùi Công Toàn, Nguyễn Việt Long và cs (2012), “Đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm của ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III theo phác đồ hóa-xạ trị đồng thời”. Nghiên cứu y học, phụ trương 30 (3C), tr. 162-168.
5. Barbara Fowble et al (2010). Chapter 58 – Cancer of the breast in “Textbook of Radiation Oncology”, the Third Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, USA.