NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ MỘT SÓ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐÉN CHẢY MÁU NÃO THẤT TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY VÀ 256 DÃY”
Lê Thị Thúy Lan, Cao Văn Chính, Tiên Thị Nga, Nguyễn Việt Hà
Tóm tắt
Mục đích: Mô tả đặc điểm hĩnh ảnh chảy máu não thất V à Bước đầu xác định một số yếu tố liên quan đến chảy máu não thất trên cắt lớp vi tính 64 dãy và 256 dãy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 52 bệnh nhân được chẩn đoán CMNT không do chẩn thưorng sọ não trên CLVT 64 hoặc 256 dãy, được chụp CLVT mạch não 64 dãy hoặc 256 dãy không và có tiêm thuốc cản quang tại khoa CĐHA- BV Bạch Mai từ 8/2014- 2/2016
Kết quả: Chảy máu não thất là bệnh cấp cứu nội khoa, lứa tuổi hay gặp nhất 50-69 (67,31%). Bệnh gặp ở nam nhiều horn nữ (tỷ lệ 3/1).Vị trí khối máu tụ tiên phát trong nhu mô hay gặp nhất là vùng đồi thị, nhân xám trung ưomg (55,55%), thùy não (41,66%) .Vị trí có máu trong não thất hay gặp nhất là sừng chẩm não thất (90,37%), não thất bốn (30,76%), sừng trán (28,64%).Kích thước khối máu tụ càng lớn, thì nguy cơ tiên lượng xấu càng cao, tỷ lệ tiên lượng xấu của kích thước khối máu tụ nhỏ (16,67%), trung bình (33,33%), lớn ( 50%). Mức độ chảy máu não thất càng nhiều nguy cơ tiên lượng xấu càng cao, tỷ lệ tiên lượng xấu : độ I (11,43%), độ II (18,18%), độ III (33,33%).Chảy máu não thất tiên phát có tỷ lệ tiên lượng tốt hơn chảy máu não thất thứ phát. Nguyên nhân chảy máu não thất hay gặp nhất là do tăng huyết áp (tăng huyết áp đơn thuần (16,33%), và tăng huyết áp phối họp với nguyên nhân khác (51,9%), sau đó đến phình mạch (34,69%). Chảy máu não thất ở người dưới 50 tuổi, nguyên nhân thường do dị dạng mạch (30%), ở người từ 50 tuổi trở lên phình mạch não (34,69%) và tăng huyết áp (tăng huyết áp đơn thuần và tăng huyết áp phổi hợp vói nguyên nhân khác). Chảy máu não vị trí đồi thị và nhân xám trung ương nguyên nhân thường do THA (25%), thùy não thường do phình mạch (42,86%) Kết luận: Kích thước khối máu tụ càng lớn, thì nguy cơ tiên lượng xấu càng cao. Mức độ chảy máu não thất càng nhiều nguy cơ tiên lượng xấu càng cao. Chảy máu não thất tiên phát có tỷ lệ tiên lượng tốt hơn chảy máu não thất thứ phát. Nguyên nhân chảy máu não thất hay gặp nhất là do tăng huyết áp sau đó đến phình mạch. Chảy máu não thất ở người dưới 50 tuổi, nguyên nhân thường do dị dạng mạch, ở người từ 50 tuổi trở lên phình mạch não và tăng huyết áp. Chảy máu não vị trí đồi thị và nhân xám trung ương nguyên nhân thường do tăng huyết áp, thùy não thường do phình mạch.
Các từ viết tắt: CLVT. Cắt lớp vi tỉnh, CMN: Chảy máu não, CMNT: Chảy máu não thất, CHT: Cộng hưởng từ, DSA: Chụp mạch sốxoá nền, HA TT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương, MSCT: cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu, THA: Tăng huyết áp Giói thiệu
Chảy máu não chiếm 10-15% trong số các trường họp tai biến mạch máu não (Rhart, 1994), chảy máu não có tỷ lệ tử vong từ 27% đến 64,5%, 38% bệnh nhân CMN sống sót sau năm đầu tiên và thường để lại di chứng nặng nề về vận động, tinh thần. Chảy máu não thất là một tai biến thần kinh đe dọa tính mạng bệnh nhân, vì vậy cần được chẩn đoán sớm, áp dụng các phương pháp điều trị kịp thời. Ngày nay các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ngày càng phát triển như: chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não số hoá xoá nền thì việc chẩn đoán và tìm nguyên nhân CMNT trở nên dễ dàng hơn. Trong đó chụp cắt lóp vi tính là những phương pháp hàng đầu trong đánh giá tình trạng CMNT. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu não thất V à Bước đầu xác định một số yếu tố liên quan đến chảy máu não thất ừên cắt lớp vi tính Phương pháp thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kết họp dữ liệu ghi chép trong hồ sơ bệnh án.
Xử ỉỷ sổ liệu:bằng phần mềm SPSS 16.0. Lập bảng đối chiếu, so sánh tỷ lệ %, dùng Test X2 và Test Fisher để so sánh các tỷ lệ
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:Thông tin bệnh nhân được giữ kín, quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị, sức khoẻ và tinh thần của bệnh nhân.
Kết quả
64 dãy và 256 dãy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
52 bệnh nhân được chan đoán CMNT không do chấn thưomg sọ não trên CLVT 64 hoặc 256 dãy, được chụp CLVT mạch não 64 dãy hoặc 256 dãy không và có tiêm thuốc cản quang tại khoa CĐHA- BV Bạch Mai từ 8/2014- 2/2016.
Máy chụp CLVT Simens Sensation 64 dãy, Simens Somatom Deíĩnition 256 dãy tại Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, Máy in phim, đĩa CD.
Các bệnh nhân được chụp CLVT 64 dãy hoặc 256 dãy đồng thời không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch tái tạo 3D, dựng hình MIP, VRT để đánh giá hệ thống ĐM não.
BN được nằm ngửa trên giá chụp, đầu được cố định, 2 tay xuôi theo cơ thể. Chụp CLVT nhu mô não không tiêm thuốc cản quang: Các lớp cắt 3mm cho vùng dưới lều và 8mm cho vùng trên lều theo đường OM. Chụp MSCT mạch não có tiêm thuốc cản quang: thuốc cản quang có nồng độ Iod từ 300-400mg/ml, liều l-2ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3-5 ml/s, tổng liều từ 60-100ml. Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được ĐM cảnh trong (lúc này nồng độ thuốc trong lòng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsíield (HU)), bắt đầu quyét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các lát cắt từ 0,5-l,25mm và tái tạo 0,6mm. Hình ảnh thu được được tái tạo MPR, MIP, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá ĐM não.
Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu não thất. Hình tăng tỷ trọng tự nhiên trong não thẩt, Máu tụ trong não thất có thể lấp đầy hoàn toàn não thất hoặc tạo thành mức dịch- máu, hay gặp ở sừng chẩm não thất bên
Khái niệm chảy máu não thất tiên phát, thứ phát: Chảy máu não thất tiên phát: là chảy máu não thất xuất hiện trước chảy máu dưới nhện hoặc máu tụ nhu mô não. Chảy máu não thất thứ phát: là chảy máu não thất xuất hiện sau và là hậu quả của chảy máu dưới nhện hoặc khối máu tụ nhu mô não.
Mức độ chảy máu não thât được phân loại như sau: Nhẹ: điếm chảy máu não thât dưới 4. Trung bình: 5 đến 8 điểm. Nặng: 9 đến 12 điểm.
Mức độ giãn não thất:Theo Graeb đưa ra phân loại mức độ giãn một các não thất như sau. Giãn não thất IV : Máu đầy trong não thất, không nhìn thấy dịch não tủy xung quanh. Đường kính trước sau >1,25cm, đường kính ngang >2cm.
Giãn não thất III và não thất bên:
Bảng 7. Nguyên nhân chảy máu não thất
viện (65,32%). Trong số bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát thì nguyên nhân tăng huyết áp đơn thuần (16,33%), phình mạch não (34,69%) và. Không rõ nguyên nhản (40,82%). Bảng 9. Mối liên quan giữa nguyên nhân chảy máu não thất và tuổi
Bàn luận
Đặc điểm hình ảnh cắt lóp vi tính
Qua phân tích hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chúng tôi thấy rằng chủ yếu là bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát (94,23%), tiên phát (5,77%). Mức độ chảy máu: Theo thang điểm Gred thì chảy máu não thất mức độ nhẹ (67,3%), trung bình (21,15%) và nặng (11,53%), kết quả phù họp với nghiên cứu của Nguyễn Liên Hương, mức độ chảy máu não thất lần lượt là : nhẹ (59,7%); trung bình (31,9%); nặng ( 8,3%). Tuy vậy có sự chênh lệch với nghiên cứu của Hồ Hữu Thật tỷ lệ lần lượt: nhẹ (32%); trung bình (39,2%), nặng( 28,8%). Nghiên cứu của Đào Thị Hồng Hải tỷ lệ lần lượt: nhẹ (34,5%); trung bình (49,3%), nặng ( 16,2%).
Khối máu tụ kích thước nhỏ (33,33%), vừa (36,11%) và to (30,55%), có một trường họp tụ máu dưới lều, kích thước nhỏ. Đa số các trường họp có kích thước khối máu tụ dưới 5cm (69,44%). Kết quả nghiên cứu tưcmg tự vói nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt ( 84,6%), Đào Thị Hồng Hải (78,9%), kích thước dưới 5cm có sự chênh lệch với nghiên cứu của Khúc Thị Nhẹn (trên lều 76,3%, dưới lều 77,4%) . Khối máu tụ có kích thước càng lớn thì tỷ lệ tiên lượng xấu càng cao.
Mức độ di lệch đường giữa: số bệnh nhân có di lệch đường giữa (58,33%). Không di lệch 41,67%. Chủ yếu di lệch đường giữa độ I và II (61,01%), độ III (38,09%). Trong đó di lệch độ I (47,6%), độ II (38,09), độ III (14,28%). Kết quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của Khúc Thị Nhẹn, số bệnh nhân có di lệch đường giữa (53,3%), trong đó (độ I: 23,0%, độ II: 21,4% và độ III: 8,9%). Không di lệch 46,7%.
Mức độ phù não quanh khối: trong 37 trường họp có khối máu tụ trong nhu mô, có 26 trường họp ( 55,32%) phù não quanh khối độ I, có 21 trường hợp (44,64%) không có phù não quanh khối. Ket quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt, Trương Ngọc Trường Sơn
Chảy máu màng não:Trong số 52 bệnh nhân chảy máu não thất có 15 trường hợp (28,84%) có chảy máu khoang dưới nhện. Ket quả tương tự nghiên cứu của Khúc Thị Nhẹn, Trần Viết Lực (tỷ lệ chảy máu dưới nhện là 23,7% và 37%).
Giãn não thất: Những bệnh nhân chảy máu não thất có nguy cơ giãn não thất cao. Giãn não thất là biến chứng thường gặp, là hình ảnh đặc trưng của chảy máu não thất mức độ nặng. Giãn não thất trước hết là do tắc nghẽn đường ra của dịch não tủy, làm suy giảm tuần hoàn của dịch não tủy, tiếp đó bản thân cục máu trong não thất cũng làm giãn thành não thất.
Trong kết quả nghiên cứu có 38 trường họp (73,08%) chảy máu não thất kèm theo có giãn não thất, 14 trường họp (26,92%) có chảy máu não thất không có kèm theo giãn não thất. Mức độ giãn não thất chủ yếu chủ yếu giãn não thất mức độ nhẹ và vừa. Ket quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của Đào Thị Hồng Hải, chảy máu não có kèm theo giãn não thất (87,3%).
Một số nguyên nhân và yếu tố liên quan
Qua phân tích 52 bệnh nhân CMNT: Tình trạng huyết áp khi vào viện, tăng huyết áp tâm thu (71,16%), trong đó tăng huyết áp tâm thu mức độ vừa hay gặp nhất (42,31%), tăng huyết áp nặng (11,5%). Có 8 trường họp chảy máu não thất do tăng huyết áp đơn thuần (19,5%), còn lại do tăng huyết áp phối hợp với nguyên nhân khác hoặc không rõ nguyên nhân. Phình mạch não có 17 trường hợp (34,69%), dị dạng mạch não 3 trường họp (5,76%), còn lại không rõ nguyên nhân. Ket quả như vậy có lẽ do hiện nay chụp mạch não bằng CT scanner được chỉ định cho các bệnh nhân chảy máu não rộng hơn, phát hiện được nhiều tổn thương mạch máu hơn.
Flint AC và cs nghiên cứu hồi cứu tất cả các bệnh nhân nằm nội trú tại bệnh viện trong 6 năm liền với chẩn đoán chảy máu não thất tiên phát với 100% bệnh nhân được chụp mạch não, kết quả khoảng 56% các trường hợp tìm được nguyên nhân chảy máu (dị dạng động- tĩnh mạch 58%; phình mạch não 36%, các nguyên nhân khác 6%). Nguyễn Tuấn Anh phân tích nguyên nhân của chảy máu tiếu não đưa ra nhận xét tăng huyết áp là nguyên nhân gặp nhiều nhất, chiếm 71%; dị dạng mạch động — tĩnh mạch não chiếm 13%; phồng động mạch não chiếm 2,9%; u mạch hang 2,8% và không rõ nguyên nhân 11,3%.
Có sự khác biệt về nguyên nhân chảy máu não thất của nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi và 50 tuổi trở lên. Trên 50 tuổi chủ yếu do tăng huyết áp và phình mạch não, dưới 50 tuổi chủ yếu do dị dạng mạch não. Ket quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới. Bùi Thị Tuyến nhận xét chảy máu não do tăng huyết áp xảy ra nhiều nhất ở nhóm bệnh trên 50 tuổi. Phạm Thị Thu Hà và cs nhận thấy chảy máu não do tăng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu ở bệnh nhân trên 60 tuổi (70%). Dollberg s. và cs nhận thấy rằng tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp chảy máu não ở người cao tuổi.
Trong nghiên cứu của chứng tôi nhóm dưới 50 tuổi,,không có trường hợp nào tăng huyết áp, chủ yếu là dị dạng mạch (30%), phình mạch não (20%). Ket quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của Trương Ngọc Sơn, nguyên nhân do dị dạng mạch là 47%. Nguyễn Văn Đăng nghiên cứu chảy máu não ở bệnh nhân dưới 50 tuổi: do dị dạng mạch (51,66%), tăng huyết áp (5%), không rõ nguyên nhân (41,66%). José Luis Ruíz - Sandoval và cs nghiên cứu chảy máu não ữên 200 bệnh nhân trẻ tuổi (từ 15-40 tuổi) nhận thấy nguyên nhân như sau: thông động tĩnh mạch 33%, Carvenoma 16%, THA 11%, huyết khối tĩnh mạch 5%, dùng thuốc gây nghiện 4%, nhiễm độc thai nghén 4%, các nguyên nhân khác 7%, không rõ nguyên nhân 20%.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tăng huyết áp là nguyên nhân hay gây chảy máu não nhất ở vùng nhân xám trung ương, đồi thị (71,42%), thùy não (14,28%). Theo Phạm
Minh Thông và Vũ Đăng Lưu chảy máu vùng nhân xám trung ương, đồi thị thường do THA. Theo Bùi Thi Tuyến chảy máu não do THA gặp ở vùng nhân xám trung ương, đồi thị 31 trường họp (72%), thùy não 12 trường họp (28%). Như vậy nhận xét chảy máu não do THA gặp chủ yếu ở vùng nhân xám trung ương, đồi thị trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù họp so với các tác giả khác. Nguyên nhân gây máu ở các thùy não, nguyên nhân hay gặp nhất là do phình mạch não cao nhất (42,86%). Tanaka Y và Furuse M nghiên cứu 32 bệnh nhân chảy máu ở thùy não nhận thấy các nguyên nhân do dị dạng mạch não là 19% và không rõ nguyên nhân là 38%. Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trong và ngoài nước tỷ lệ không hoàn toàn tương đồng có lẽ do đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu của các nghiên cứu khác nhau.
Trong số 52 bệnh nhân trong nghiên cứu có 3 bệnh nhân chảy máu não thất tiên phát (5,76%), còn lại là chảy máu thứ phát (94,24%) . Một số tác giả trên thế giới cũng đưa ra kết luận chảy máu não thất tiên phát hiếm gặp hơn chảy máu não thất thứ phát, tiên phát chiếm 3,1% và thứ phát chiếm khoảng 40% các trường họp chảy máu não. Lê Văn Thính tổng kết 37 bệnh nhân chảy máu não thất thấy chảy máu não thất thứ phát chiếm 67,56%, chảy máu não thất tiên phát chiếm 32,44% . Trần Viết Lực thấy có 2/3 số bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát.
Kết luận
Kích thước khối máu tụ càng lớn thì nguy cơ tiên lượng xấu càng cao. Mức độ chảy máu não thất càng nhiều nguy cơ tiên lượng xấu càng cao. Chảy máu não thất tiên phát có tỷ lệ tiên lượng tốt hơn chảy máu não thất thứ phát. Nguyên nhân chảy máu não thất hay gặp nhất là do tăng huyết áp sau đó đến phình mạch. Chảy máu não thất ở người dưới 50 tuổi, nguyên nhân thường do dị dạng mạch, ở người từ 50 tuổi trở lên phình mạch não và tăng huyết áp. Chảy máu não vị trí đồi thị và nhân xám trung ương nguyên nhân thường do tăng huyết áp, thùy não thường do phình mạch.
Abstract:
Brain bleeding accounts for 10-15% of cases of stroke (Rhart, 1994), bleeding in the brain with the mortality rate from 27% to 64.5%, 38% of patients live more than five brain hemorrhage the fưst and oíten severe sequelae of motor spirit. Intraventricular bleeding complications is a life-threatening neurological patients, hence the need to be diagnosed early, apply the timely treatment. Today, imaging techniques is grovving, such as CT scan multi-range, magnetic resonance imaging and cerebral angiography is digitized background erase the diagnosis and fmd the cause intraventricular bleeding becomes easier. In the CT scan which is the leading method in assessments intraventricular bleeding Purpose:
Characterization intraventricular bleeding pictures and Initially identiTied a number of factors related to intraventricular bleeding on CT 64 slice and 256 slice.
Material and methods
52 patients were diagnosed by intraventricular bleeding not-CT Scanner brain injury on 64 or 256 slice, taken CT Scanner cerebrovascular on 64 slice or 256 slice not and Inịection Contrast at the Department Radiology of Bach Mai Hospital - 8 /2014- 2 /2016 Results:
Intraventricular bleeding is a medical emergency patients, the most common age group 50- 69 (67.31%). Diseases common in men than in women (ratio 3/1) .For primary location of hematoma is the most common parenchymal hippocampus, the Central gray (55.55%), brain lobes (41.66 %) .For intraventricular blood where the most common is the occipital homs of the ventricles (90.37%), intraventricular four (30.76%), írontal hom (28.64%). the size hematoma more large, poor prognosis, the risk the higher the proportion of the poor prognosis size small hematoma (16.67%), average (33,33%), large (50%). Intraventricular
bleeding degree as much risk as high prognosis, poor prognosis rate: Level I (11.43%), level II (18.18%), level III (33.33%). Flowing primary intraventricular blood ratio better prognosis secondary intraventricular bleeding. Cause intraventricular bleeding is the most common due to hypertension (high blood pressure alone (16.33%), and hypertension in collaboration with other causes (51.9%), then to the aneurysm ( 34.69%). intraventricular bleeding in people under 50 years of age, the cause is often due to vascular malíbrmations (30%), in people aged 50 years and older brain aneurysm (34.69%) and hypertension (increased simple blood pressure and pulmonary hypertension with other causes). bleeding the thalamus and the brain's position Central gray usually caused by hypertension (25%), usually caused by brain lobes aneurysm (42.86%)
Conclusion:
Hematoma size larger, the risk of a poor prognosis higher. Intraventricular bleeding degree as much risk as high prognosis. Primary intraventricular bleeding rates better prognosis secondary intraventricular bleeding. Cause intraventricular bleeding is the most common hypertension due to an aneurysm then. Intraventricular bleeding in people under 50 years of age, the cause is oíten due to vascular abnormalities, in people aged 50 years and older brain aneurysm and hypertension. Bleeding in the brain and human thalamus location Central brain usually caused by hypertension, often caused by brain lobes aneurysm.
Tài liệu tham khảo