Summary

Diabetes is a major cause of blindness, kidney failure, heart attacks, stroke and lower limb amputation. Diabetes can be treated and its consequences avoided or delayed with diet, physical activity, medication and regular screening and treatment for complications. Despite these recommendations for older vulnerable diabetic patients, there is little evidence on prevalence, clinical correlates, and treatment of Typ 2 diabete mettilus in out-patients. AIMs: To comprehensively evaluate the effectiveness of glucose-lowering drugs used among out-patients with diabetes. METHODS:  In this prospective observational study, diabetes metilus out-patients at Saint Paul hospital, Ha Noi during the period of 09/2015 – 12/2015, who had fasting glucose test and HbA1c test atleast 2 times and on the starting point of treatment in the period of study were enrolled. RESULTS:  metformin, gliclazid và insulin are the drug used frequently in the hospital, in which metformin were the most common drug observed (45.9%). The combination of 2 drugs therapy was most common in the initial selection of treatment. At the end of treatment period, single therapy with metformin was significantly more prevalent among patients with mean dosage of 1200 - 1450 mg/day. Fasting glycaemia values changed signigficantly in patients (p<0.05) but mean HbA1c levels were not significantly lower in patients after 3 months of being treated with glucose lowering drugs. blood pressure levels reduced significantly in hypetension patients. The total cholesterol levels reduced in patients but triglycerid and ldlc remained unchanged. We observed a slightly rise in hdlc levels of the patients. Renal fuction of the patients remained unchanged. CONCLUSION: In the present study, the use of lowering glucose drugs brought about the reduction in fasting glycaemia values in diabetes typ2 patients but did not make change in HbA1c levels. Monitoring the dosage of glucose-lowering drugs  and the obligation of treatment in patients should be controled more carefully.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng và lối sống, có tốc độ phát triển rất nhanh ở nhiều nước trên thế giới. ĐTĐ cũng là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của Insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy yếu chức năng nhiều cơ quan khác nhau đặc biệt tổn thương mắt, thận, thần kinh và tim mạch [7].

Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể như: tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù lòa, cắt cụt chi không phải do tai nạn, suy thận phải chạy thận và đột tử do tim mạch [10]. Một điều đáng chú ý là các biến chứng này cũng là một trong những nguyên nhân gây giảm chất lượng cuộc sống và hậu quả nặng nề cho người bệnh, gia đình người bệnh cũng như ngành y tế và toàn xã hội. Trong khi đó rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng việc kiểm soát đường huyết tốt giúp giảm thiểu nhiều biến chứng cho người bệnh.

Bên cạnh việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo an toàn, hiệu quả và kinh tế thì việc tuân thủ hướng dẫn điều trị của bác sỹ về chế độ ăn và luyện tập của bệnh nhân cũng góp phần không nhỏ vào hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ typ 2. Bệnh viện Xanh Pôn là một bệnh viện đa khoa hạng I thuộc Sở y tế Hà Nội, hiện đang quản lý khoảng 3000 bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên những bệnh nhân này vẫn chưa được thực hiện từ trước đến nay. Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hạ đường huyết và đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngoại trú bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2015 - 2016”

Với hai mục tiêu nghiên cứu:

   + Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường về: phác đồ điều trị và chế độ liều dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú bệnh viện Xanh Pôn.

+ Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị trên bệnh nhân ngoại trú đái tháo đường týp 2 bệnh viện Xanh Pôn.

1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và đang được điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 09/ 2015 đến 12/ 2015.

1. 1. 1. Tiêu chuẩn lựa chọn           

+ Có đơn thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được lưu tại hồ sơ khám bệnh ngoại trú tại bệnh viện.              

+ Đang thực hiện chế độ khám lại hàng tháng.

+ Được xét nghiệm đường huyết lúc đói và HbA1C ít nhất 2 lần trong thời gian 3 tháng.

+ Có nồng độ đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc có HbA1c ≥ 7,5% tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.

1. 1. 2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: bỏ điều trị giữa chừng, không dùng thuốc đầy đủ theo chỉ định  bác sỹ, tự ý dùng thêm thuốc ngoài…

1. 2. Phương pháp nghiên cứu
      1. Cỡ mẫu, cách chọn mẫu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

Vì thời gian và điều kiện nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện để đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng dùng thuốc trên bệnh nhân.

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đủ tiêu chuẩn, có hồ sơ lưu từ tháng 9/2015 đến tháng 12/2015 được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu.

1. 1. 2. Các tiêu chuẩn áp dụng

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo WHO 1999 vẫn còn hiệu lực đến 2016 [11], chỉ số BMI theo phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương và theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt nam [2].

+ Phác đồ điều trị tham khảo phác đồ điều trị của Bộ Y tế 2011 [2].

+ Tiêu chuẩn kiểm soát đường huyết tuân theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế 2011

Chỉ số	Đơn vị	Tốt	Chấp nhận	Kém
Glucose máu: - Lúc đói - Sau ăn	mmol/l	4,4 – 6,1 4,4 – 7,8	6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10	> 7,0 > 10,0
HbA1c	%	≤ 6,5	> 6,5 - ≤ 7,5	> 7,5
Huyết áp	mmHg	≤ 130/80*	130/80 – 140/90	>140/90
BMI	kg/m2	18,5 - 23	18,5 - 23	≥ 23
Cholesterol tp	mmol/l	< 4,5	4,5 - ≤ 5,2	≥ 5,3
HDL-c	mmol/l	> 1,1	≥ 0,9	> 4,1
Triglycerid	mmol/l	1,5	1,5 - ≤ 2,2	> 2,2
LDL-c	mmol/l	< 2,5**	2,5 – 3,4	≥ 3,4
Non-HDL	mmol/l	3,4	3,4 – 4,1	> 4,1

^* Người có biến chứng thận – từ mức có microalbumin niệu, HA ≤ 125/75

^** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (<70mg/dl)

1. 1. 3. Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng bệnh án mẫu theo dõi bệnh nhân mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, được chọn vào nghiên cứu sẽ được bệnh án mẫu theo dõi bệnh nhân do nhóm nghiên cứu quản lý, ngoài ra bệnh nhân có thể tự theo dõi. Sau đó hàng tháng, bệnh nhân đến khám lại, được làm xét nghiệm cần thiết, hiệu chỉnh liều thuốc và thay đổi phác đồ điều trị nếu cần, tư vấn và nhắc nhở lại việc tuân thủ chế độ điều trị. Các kết quả được ghi lại vào phiếu theo dõi bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi điều trị liên tục trong 3 tháng.

1. 1. 4.  Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. Test t ghép cặp (paired – test) được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình ban đầu và sau 3 tháng, test wilcoxon được sử dụng để so sánh các mẫu không tuân theo phân bố chuẩn, test χ ²  được sử dụng để so sánh các tỷ lệ.

2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm bệnh nhân
   1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Phân lớp tuổi	Giới				Tổng
	Nữ		Nam
	N	%	N	%	N	%
< 40	1	0,4	0	0	1	0,3
40 - 55	17	6,9	16	5,8	33	8,6
55 - 70	138	55,9	77	27,9	215	55,8
≥ 70	91	36,8	45	16,3	136	35,3
Tổng	247	100	138	50,0	385	100,0
X  ± SD	67,7 ± 8,7		66,0 ± 8,8		p = 0,663

   Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu từ 55 – 70 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (55,8%). Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ở cả hai giới là tương đương nhau (p = 0,0663).

1. 1. 2. Thể trạng ban đầu và chức năng gan thận của bệnh nhân

Bảng 3.2. Thể trạng ban đầu và chức năng gan thận của bệnh nhân

Chỉ số	Kết quả (N=385)
BMI ≥ 23	N (%)	137 (35,6%)
Tăng HA (>130/85 mmHg )	N (%)	173 (44,9%)
RLLP	N (%)	125 (32,5%)
Tiền sử ĐTĐ	N (%)	383 (99,5%)

   Nhận xét: Có khoảng 1/3 (35,6%) số bệnh nhân có trọng lượng cơ thể có nguy cơ hoặc béo phì trở lên. Có gần một nửa số bệnh nhân (44,9%) đang có huyết áp tăng (> 130/85 mmHg), khoảng 1/3 số bệnh nhân (32,5%) có rối loạn mỡ máu. Và hầu hết các bệnh nhân (99,5%) đều có tiền sử đái tháo đường.

1. 1. 3. Chỉ số đường huyết và HbA1C ban đầu của bệnh nhân

Bảng 3.3.  Chỉ số đường huyết và HbA1C ban đầu của bệnh nhân

Chỉ số	Đơn vị	X  ± SD	Phân loại	N	%
G/máu	mmol/l	8,7 ± 2,7	Tốt	13	3,4
			Chấp nhận	95	24,7
			Kém	277	71,9
HbA1c	%	7,2 ± 1,8	Tốt	163	42,3
			Chấp nhận	96	24,9
			Kém	126	32,7

   Nhận xét: Chỉ số đường huyết lúc đói và HbA1c ban đầu của bệnh nhân trung bình >7. Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ đường huyết lúc đói > 7 chiếm gần 2/3 số bệnh nhân (72,2). Trong khi đó số bệnh nhân có HbA1c > 7,5 chỉ chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân (32,7%).

1. 1. 4. Chỉ số lipid máu và huyết áp ban đầu của bệnh nhân

Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm lipid máu và huyết áp ban đầu của bệnh nhân

Chỉ số	Đơn vị	X  ± SD	Phân loại	N	%
Cholesterol tp	mmol/l	5,1 ± 1,2	Tốt	115	29,9
			Chấp nhận	119	30,9
			Kém	151	39,2
HDL-c	mmol/l	1,4 ± 0,93	Tốt	309	80,3
			Chấp nhận	61	15,8
			Kém	15	3,9
Triglycerid	mmol/l	2,2 ± 1,5	Tốt	151	39,2
			Chấp nhận	109	28,3
			Kém	125	32,5
LDL-c	mmol/l	3,3 ± 4,8	Tốt	129	33,5
			Chấp nhận	138	35,8
			Kém	117	30,4
Huyết áp	mmHg	133±12 /81±6	Tốt	75	19,5
			Chấp nhận	183	47,5
			Kém	127	33,0

   Nhận xét: Có khoảng 1/3 số bệnh nhân có chỉ số lipid máu và huyết áp ở mức độ có nguy cơ. Tuy nhiên, có tới 96,1% bệnh nhân có mức HDL-c được chấp nhận.

1. 2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường
      1. Các phác đồ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường  

          Bảng 3.6. Các phác đồ thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng

Phác đồ		T1		T2		T3
		N	%	N	%	N	%
Phác đồ đơn	Met	121	67,1	68	36,4	56	25,1
	Ins	28	15,3	52	27,8	61	27,3
	Glic	32	17,6	67	35,8	106	47,5
	Tổng	180	46,7	188	48,9	224	58,0
Phác đồ đôi	Met + Ins	60	31,3	44	23,5	41	26,8
	Ins +Glic	2	1,1	5	2,5	5	3,1
	Met +Glic	130	67,6	139	74,1	108	70,1
	Tổng	193	50,0	188	48,6	154	40,1
Phác đồ ba	Met+ Ins +Glic	12	3,3	9	2,4	7	1,9

          (Met: metformin; Ins: insulin; Glic: gliclazid)

   Nhận xét: Phác đồ đôi chiếm ưu thế hơn trong lựa chọn khởi đầu. Sau đó chuyển dần về phác đồ đơn. Sự phối hợp metformin + gliclazid phổ biến nhất trong các phác đồ đôi. Kiểu phối hợp phổ biến thứ hai là metformin + insulin. Rất ít trường hợp phối hợp giữa gliclazid với insulin. Metformin là thuốc hay được sử dụng nhất trong cả phác đồ đôi lẫn phác đồ đơn.

1. 1. 2. Liều lượng của các thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 3.7. Liều lượng của các thuốc điều trị ĐTĐ

Thuốc	T1			T2			T3
	N	%	Liều TB (mg)	N	%	Liều TB (mg)	N	%	Liều TB (mg)
Met	306	53,7	1430,5	225	44,0	1275,7	174	38,2	1215,9
Ins	97	17,0	28,2	96	18,8	29,0	94	20,7	26,7
Glic	167	29,3	140,7	190	37,2	130,1	187	41,1	152,2

   Nhận xét: Metformin được sử dụng với mức liều dùng trung bình dao động qua các tháng là từ 1200mg/ngày – 1450mg/ngày. Gliclazid được dùng với mức liều trung bình từ 130 – 150 mg/ngày. Insulin được dùng với mức liều trung bình từ 20 - 30 UI/ngày.

1. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị       
      1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết thông qua chỉ số glucose huyết
         1. Sự thay đồi nồng độ đường huyết lúc đói sau 3 tháng

Phân loại mức độ kiểm soát đái tháo đường thông qua chỉ số đường huyết lúc đói trên bệnh nhân sau 3 tháng dùng thuốc được trình bày trong Bảng 3.8.

Bảng 3.8. Mức độ kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân sau 3 tháng

G/máu (mmol/l)	X  ± SD	p	Tốt		Chấp nhận		Kém
			N	%	N	%	N	%
T0	8,7 ± 2,7	0,000	13	3,4	95	24,7	277	71,9
T3	7,9 ± 2,8		105	27,3	76	19,7	204	53,0

   Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có đường huyết ở mức “Kém” giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị, từ 71,9% giảm xuống còn 53%. Tỉ lệ bệnh nhân có đường huyết ở mức “Tốt” tăng 24% sau 3 tháng điều trị. Tuy nhiên vẫn có đến ½ số bệnh nhân không đạt mục tiêu về nồng độ đường huyết lúc đói (< 7mmol/l).

1. 1. 2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết thông qua chỉ số HbA1c

Bảng 3.9. Phân loại mức độ đường huyết sau 3 tháng thông qua chỉ số HbA1c

HbA1c (%)	X  ± SD	p	Tốt		Chấp nhận		Kém
			N	%	N	%	N	%
T0	7,22 ± 1,8	0,636	163	42,3	96	24,9	126	32,7
T3	7,19 ±		159	41,6	105	27,5	118	30,9

   Nhận xét: Không thấy có sự giảm đáng kể về nồng độ đường huyết thông qua chỉ số HbA1c trên bệnh nhân sau 3 tháng điều trị.

1. 1. 3. Mức độ kiểm soát mỡ máu trên bệnh nhân

Bảng 3.10. Mức độ kiểm soát mỡ máu thông qua chỉ số lipid huyết

Chỉ số		X  ± SD	p	Tốt		Chấp nhận		Kém
				N	%	N	%	N	%
Cholesterol tp	T0	5,1 ± 1,2	0,009	115	29,9	119	30,9	151	39,2
	T3	5,0 ± 1,2		139	36,1	105	27,3	141	36,6
Triglycerid	T0	2,1 ± 1,5	0,256	151	39,2	109	28,3	125	32,5
	T3	2,2 ± 1,8		166	43,1	84	21,8	135	35,1
HDL-c	T0	1,4 ± 0,9	0,041	309	80,3	61	15,8	15	3,9
	T3	1,3 ± 0,4		273	70,9	85	22,1	27	7,0
LDL-c	T0	3,3 ± 4,8	0,077	129	33,5	144	37,4	111	28,8
	T3	3,1 ± 4,5		143	37,1	138	35,8	104	27,0

   Nhận xét: Chỉ số cholesterol toàn phần trên bệnh nhân giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị (p = 0,009). Không thấy có sự thay đổi rõ rệt về giá trị trung bình của các chỉ số: Triglycerid và LDL-c trên bệnh nhân sau 3 tháng điều trị (p >0,05). Tuy nhiên, chỉ số HDL-c của bệnh nhân lại giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị (p=0,041). Tỉ lệ bệnh nhân không đạt chỉ số HDL-c tăng 3,1%.

1. 1. 4. Mức độ kiểm soát huyết áp

Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát huyết áp sau 3 tháng

Huyết áp	X  ± SD (mmHg)	p	Tốt		Chấp nhận		Kém
			N	%	N	%	N	%
T0	133 ±12 /81± 6	0,001	75	19,5	183	47,5	127	33,0
T3	130 ± 9 /80 ± 5		137	35,5	152	39,5	96	25,0

   Nhận xét: Chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân giảm có ý nghĩa thống kê sau 3 tháng điều trị (p = 0,001). Tỉ lệ bệnh nhân có mức huyết áp “Kém” giảm 8%, tỉ lệ bệnh nhân có mức huyết áp “Tốt” tăng 16%. Tuy nhiên vẫn có tới ¼ số bệnh nhân không đạt mức huyết áp < 130/80 mmHg.

1. 1. 5. Sự thay đổi các chỉ số chức năng thận sau 3 tháng điều trị

Bảng 3.12. Sự thay đổi các chỉ số chức năng thận sau 3 tháng điều trị    

Chỉ số		X  ± SD	p
Ure	T0
	T3	6,4 ± 5,7
Creatinin	T0	84,8 ± 22,8	0,109
	T3	86,2 ± 26,4

   Nhận xét: Không thấy có sự thay đổi về các chỉ số: ure và creatinin trên bệnh nhân sau 3 tháng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ( p > 0,05).

 

3. BÀN LUẬN

1. Về các chỉ số ban đầu của bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số đường huyết lúc đói và HbA1c ban đầu của bệnh nhân trung bình > 7. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ đường huyết lúc đói ≥ 7mmol/l chiếm gần 2/3 số bệnh nhân (72,2). Trong khi đó số bệnh nhân có HbA1c ở mức kém (≥ 7,5 %) chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân (32,7%). Đây là điểm gợi ý cho việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Thu Ngân tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2013 cho thấy chỉ số đường huyết lúc đói trung bình là 7,4 (6,8 – 8,6) mmol/L, HbA1c là 7,4 ( 6,8 – 8,3)% và tỷ lệ BN có các chỉ số đường huyết lúc đói và HbA1c kém tương ứng là 62,3% và 44,3% [3]. Nghiên cứu của Vũ Văn Linh năm 2015 cho kết quả chỉ số đường huyết lúc đói trung bình là 8,5 ± 2,6 mmol/L, HbA1c là 7,6 ± 1 % và tỷ lệ BN có các chỉ số đường huyết lúc đói và HbA1c kém tương ứng là 73,7% và 46,1% [4].

Trong các hướng dẫn điều trị ĐTĐ hiện nay của IDF, ADA đều bao gồm cả kiểm soát HA của BN bên cạnh việc kiểm soát nồng độ glucose máu [5], [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có gần một nửa số bệnh nhân (44,9%) đang có huyết áp > 130/85 mmHg. Hầu hết bệnh nhân (> 99%) trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tiền sử đái tháo đường và đang mắc kèm bệnh tăng huyết áp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Văn Linh [4]. Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 23,6% bệnh nhân đang được điều trị rối loạn mỡ máu. Có khoảng 1/3 số bệnh nhân có chỉ số lipid máu và huyết áp ở mức độ kém. Tuy nhiên, có tới 96,1% bệnh nhân có mức HDL-c được chấp nhận. Vì vậy việc kiểm soát mỡ máu và phối hợp thuốc hạ mỡ máu trong điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ.

1. 2. Về việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

Qua khảo sát bệnh án chúng tôi thấy có 3 thuốc hay được sử dụng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện là metformin, gliclazid và insulin. Hai thuốc dùng đường uống là metformin và gliclazid được sử dụng phổ biến. Trong đó, metformin là thuốc hay được dùng hơn cả (45,9%). Về liều dùng của metformin theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2011 thì ngưỡng hiệu quả lâm sàng của metformin là với mức liều từ 1500mg đến 2000 mg/ngày và liều tối đa là 2500 mg/ngày [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều trung bình của metformin vào khoảng 1200 - 1450 mg/ngày. Mức liều này có thể giảm so với khuyến cáo là do có những BN dùng phối hợp metformin với thuốc khác. Tuy nhiên, vẫn có những BN sử dụng metformin với liều tối đa 2550 mg/ngày (tức là 3 viên metformin 850 mg/ngày). Cũng qua khảo sát này, gliclazid được sử dụng với tỉ lệ 35,4% trên bệnh nhân. Điều này phù hợp với các nghiên cứu gần đây [6]. Và chi phí điều trị đối với gliclazid dễ được chấp nhận hơn. Mặt khác thuốc chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng [2]. Theo Dược thư quốc gia Việt nam [1], liều của gliclazid dao động từ 40 – 320 mg/ngày, với dạng tác dụng kéo dài thì mức liều có thể từ 30 – 120 mg/ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các BN đều dùng với liều trong giới hạn cho phép.

Qua khảo sát sau 3 tháng điều trị, chúng tôi thấy các phác đồ đôi chiếm ưu thế hơn trong điều trị khởi đầu. Sự phối hợp metformin + gliclazid phổ biến nhất trong các phác đồ đôi. Kiểu phối hợp phổ biến thứ hai là metformin + insulin. Rất ít có trường hợp phối hợp giữa gliclazid với insulin. Trong các phác đồ đôi, phác đồ metformin kết hợp với sulfonylurea được sử dụng nhiều nhất. Đây là phối hợp được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị đái tháo đường, giữa một thuốc kích thích tiết insulin và một thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin. Theo ADA, nên cân nhắc phối hợp thuốc ngay từ đầu điều trị cho bệnh nhân khi chỉ số HbA1c ≥ 9% để có thể nhanh chóng đạt mức HbA1c đích [5]. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết lúc đói > 13,0 mmol/l thì có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự phối hợp metformin + gliclazid phổ biến nhất trong các phác đồ đôi. Kiểu phối hợp phổ biến thứ hai là metformin + insulin. Rất ít trường hợp phối hợp giữa gliclazid với insulin. Rõ ràng kiểu phối hợp này là do metformin làm giảm tình trạng kháng insulin đồng thời không gây tăng cân nên sẽ làm cho sử dụng insulin hiệu quả hơn và tránh các tác dụng không mong muốn như tăng cân, hạ đường huyết. Có thể sự kết hợp giữa insulin và sulfonylurea làm tăng hiệu quả hạ glucose máu, nhưng cũng khó có thể tránh các tác dụng không mong muốn như hạ đường huyết hay tăng cân. Insulin có ưu điểm về tác dụng hạ đường huyết nhanh hơn các thuốc dùng đường uống, thường được sử dụng trong phác đồ phối hợp khi tăng đường máu cấp, đặc biệt khi có mặt các triệu chứng hoặc các dấu hiệu rối loạn chuyển hoá. ADA khuyến cáo tiêm insulin khi mức đường huyết lúc đói từ 16,7 – 19,4 mmol/l hoặc HbA1c từ 10 – 12% [5].

Theo khuyến cáo của Bộ Y tế [2], có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l. Ngoài ra insulin được sử dụng khi người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ… hoặc có chống chỉ định với các thuốc hạ đường huyết dùng uống. Qua khảo sát chúng tôi thấy có khoảng 15% bệnh nhân được dùng insulin đơn độc từ tháng đầu, hai tháng sau đó, tỉ lệ này tăng lên gấp đôi. Quan sát trên một số bệnh nhân chúng tôi thấy rằng nồng độ đường huyết lúc đói tuy có giảm nhẹ sau 1 tháng đầu nhưng chỉ số HbA1c không thấy giảm. Số bệnh nhân sử dụng phác đồ ba thuốc gồm metformin +insulin + sulfonylurea được sử dụng không nhiều (2-3%), chủ yếu được sử dụng trên những BN có chỉ số HbA1c > 9%  và đường huyết lúc đói > 15mmol/l.

1. 3. Về hiệu quả điều trị trên bệnh nhân sau 3 tháng dùng thuốc     
      1. Về việc kiểm soát nồng độ đường huyết

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện nồng độ đường huyết lúc đói thay đổi rõ trên trên bệnh nhân sau 3 tháng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường. Tỉ lệ bệnh nhân có đường huyết ở mức “Kém” giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị, từ 71,9% giảm xuống còn 53%. Tuy nhiên kết quả nồng độ đường huyết lúc đói trung bình của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn cao (7,9 ± 2,8 mmol/l) so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [4], [3]. Mặc dù tỉ lệ bệnh nhân có đường huyết ở mức “Tốt” tăng 24% sau 3 tháng điều trị, tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, vẫn có đến ½ số bệnh nhân không đạt mục tiêu nồng độ đường huyết lúc đói (< 7mmol/l). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân không đạt mục tiêu về chỉ số HbA1c sau 3 tháng điều trị (p = 0,636). Quan sát phân bố dữ liệu HbA1c trung bình chúng tôi thấy phân bố có tập trung hơn về giá trị = 7 % và có xu hướng giảm dần so với ban đầu. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân có HbA1c ở mức “Kém” ( > 7,5%) vẫn không thấy có giảm. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Vũ Văn Linh và một số tác giả khác [3], [4]. Để tìm hiểu mối liên hệ giữa việc lựa chọn phác đồ và kết quả nồng độ đường huyết, chúng tôi thấy rằng ở tháng đầu, metformin được sử dụng nhiều trong phác đồ đơn trị liệu, tuy nhiên sang đến tháng thứ 3 thì xu hướng dùng thuốc lại chuyển sang sử dụng gliclazid và tỉ lệ sử dụng insulin không tăng.

Insulin được đánh giá là có hiệu quả làm giảm HbA1c nhất. Khi dùng insulin có thể giảm được HbA1c từ 1,5% đến 3,5% [9]. Một số nghiên cứu cho thấy insulin còn có thể được dùng ngay từ đầu nhằm kiểm soát HbA1c mục tiêu thấp hơn mức chung (< 7%) nếu sử dụng insulin mà không gây hạ đường huyết nặng hoặc tác dụng phụ khác. Khi khởi trị sớm bằng insulin sẽ làm giảm các biến chứng của bệnh đái tháo đường trên tim mạch, thần kinh, thận, võng mạc, đồng thời cũng bảo tồn được chức năng của tụy lâu dài hơn [5], [13].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ đôi phổ biến nhất là metformin + gliclazid, chiếm tới 2/3 số bệnh nhân trong khi đó phác đồ phối hợp metformin + insulin trong cả 3 tháng điều trị không thay đổi, chiếm tỉ lệ ~ 30%. Rõ ràng từ kết quả phân bố HbA1c chúng tôi cũng thấy rằng hầu hết bệnh nhân có mức HbA1c < 14% thì việc lựa chọn phối hợp metformin + gliclazid là phù hợp với khuyến cáo. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng nếu căn cứ vào việc không thay đổi HbA1c qua các tháng thì việc phối hợp 2 thuốc hạ đường huyết dùng uống có thể không còn phù hợp với thực tế của bệnh nhân.

Liều dùng insulin cho bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi dao động từ 20 – 30 UI/ngày. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, nên điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần [2]. Nhưng qua khảo sát chúng tôi thấy ít có trường hợp bệnh nhân được hiệu chỉnh liều insulin trong khoảng thời gian khyến cáo. Điều này được lý giải bởi những bệnh nhân trong nghiên cứu này phần lớn là những bệnh nhân có bảo hiểm, đến khám định kỳ hàng tháng tại bệnh viện. Do vậy việc theo dõi chỉ số HbA1c là thường xuyên để hiệu chỉnh liều là tương đối khó.

1. 1. 2. Về mức độ kiểm soát mỡ máu, huyết áp và chức năng thận trên bệnh nhân

Qua nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số cholesterol toàn phần trên bệnh nhân giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị (p = 0,009). Tuy nhiên, không thấy có sự thay đổi rõ rệt về giá trị trung bình của các chỉ số Triglycerid và LDL-c trên bệnh nhân sau 3 tháng điều trị (p >0,05). Vẫn có tới khoảng 1/3 số bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị về chỉ số Triglycerid và LDL-c. Bên cạnh đó, chỉ số HDL-c của bệnh nhân lại giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị (p=0,041) làm cho tỉ lệ bệnh nhân không đạt chỉ số HDL-c tăng 3,1%. Zaidi cho rằng HbA1c là một chỉ báo gián tiếp cho việc tăng nồng độ triglycerid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [12]. Nhận định này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.

Việc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường được khuyến cáo làm giảm chỉ số huyết áp xuống ≤ 140/90 mmHg [2]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân giảm có ý nghĩa thống kê sau 3 tháng điều trị (p = 0,001). Trong đó tỉ lệ bệnh nhân có mức huyết áp “kém” giảm 8%, tỉ lệ bệnh nhân có mức huyết áp “tốt” tăng 16%. Tuy nhiên vẫn có tới ¼ số bệnh nhân không đạt mức huyết áp < 130/80 mmHg.

Việc sử dụng metformin trong điều trị ĐTĐ týp 2 cũng có nhiều nguy cơ trên thận do nhiễm acid lactic. Đặc biệt nguy cơ này càng cao hơn với những bệnh nhân đã có bệnh suy thận. Qua nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có sự thay đổi về các chỉ số ure và creatinin trên bệnh nhân sau 3 tháng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường (p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với mức liều dùng trung bình của metformin trên bệnh nhân,

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

A. KẾT LUẬN

Qua khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện SaintPaul, cho thấy có một số điểm sau:

- Có 3 thuốc hay được sử dụng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện là metformin, gliclazid và insulin. Trong đó, metformin là thuốc được dùng nhiều nhất (45,9%).

- Phác đồ đôi chiếm ưu thế hơn trong lựa chọn khởi đầu. Cuối đợt điều trị có xu hướng chuyển dần về phác đồ đơn. Sự phối hợp metformin + gliclazid phổ biến nhất trong các phác đồ đôi, sau đó là metformin + insulin.

- Metformin là thuốc hay được sử dụng nhất trong cả phác đồ đôi lẫn phác đồ đơn với liều trung bình từ 1200 - 1450 mg/ngày.

- Nồng độ đường huyết lúc đói thay đổi rõ trên trên bệnh nhân sau 3 tháng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường, tuy nhiên chưa thấy có sự thay đổi về chỉ số HbA1c.

- Chỉ số cholesterol toàn phần trên bệnh nhân giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị. Các chỉ số Triglycerid và LDL-c không thấy có sự thay đổi rõ rệt. Thậm chí chỉ số HDL-c lại giảm rõ rệt.

- Chỉ số huyết áp của bệnh nhân giảm rõ rệt sau 3 tháng điều trị

- Không thấy có sự thay đổi về các chỉ số ure và creatinin trên bệnh nhân

B. KIẾN NGHỊ

Cần có sự giám sát chặt hơn về chế độ liều dùng để có thể điều chỉnh cho phù hợp với thực trạng đường huyết của bệnh nhân.

Có nghiên cứu sâu hơn về lựa chọn thuốc và sự ảnh hưởng của mức liều dùng đối với chỉ số đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1.    Bộ Y tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam. NXB Y học. Hà Nội.

2.    Bộ Y Tế (2011), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2",  Quyết định số 3280/QĐ - BYT, ngày 09/09/2011. 2011.

3.    Đinh Thị Thu Ngân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên. Luận văn thạc sĩ dược học. Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.

4.    Vũ Văn Linh (2015), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam. Luận văn thạc sĩ dược học. Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.

5.    American Diabetes Association (ADA) (2015), "Standards of medical care in diabetes", Diabetes Care, 38(suppl 1), pp. S1-S100.

6.    Hassan M. H., Abd-Allah G. M. (2015), "Effects of metformin plus gliclazide versus metformin plus glimepiride on cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus", Pak J Pharm Sci, 28(5), pp. 1723-30.

7.    International Diabetes Federation (2015), IDF Diabetes 7th. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation: http://www.diabetesatlas.org.

8.    International Diabetes Federation (IDF) (2012), Global Guideline for Type 2 Diabetes, Clinical Guidelines Task Force: ww.idf.org.

9.    Sterrett J. J., Bragg S., et al. (2016), "Type 2 Diabetes Medication Review", Am J Med Sci, 351(4), pp. 342-55.

10.  World Health Organization (2016), Global report on diabetes,  World Health Organization: http://www.who.int/diabetes/global-report/en/.

11.  World Health Organization (WHO) (1999), "Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications", Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.  Organization World Health. Geneva. WHO/NCD/NCS/99.2.

12.  Zaidi S. M., Ghafoor A., et al. (2015), "HBA1C AS AN INDIRECT MARKER OF HYPERTRIGLYCERIDEMIA IN TYPE-2 DIABETES MELLITUS", J Ayub Med Coll Abbottabad, 27(3), pp. 601-3.

13.  Meier J. J. (2016), "[Treatment of type 2 diabetes]", Internist (Berl), 57(2), pp. 153-65.