ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U PHè ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2014

Nguyễn Minh An, Hoàng Thanh Thước, Nguyễn Thu Hồng, Nguyễn Thị Thu Trang, Vũ Thị Thanh Tâm

TÓM TẮT

Đặt vấn đề
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi. Nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời, bệnh gây nhiều biến chứng như: bí đái cấp, nhiễm khuẩn niệu, đái máu, sỏi bàng quang, giãn đài bể thận, suy thận v.v. 
       Cho đến nay, cắt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo vẫn được coi là chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa các rối loạn tiểu tiện do U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây ra. Đã có nhiều nghiên cứu về kết quả chung điều trị U phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng cắt nội soi, nhưng một nghiên cứu riêng về kết quả cải thiện triệu chứng và tai biến, biến chứng của phẫu thuật, nguy cơ can thiệp lại trên nhóm bệnh nhân đó phẫu thuật lại chưa có
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá sự cải thiện triệu chứng chủ quan sau phẫu thuật nội soi điều trị u phỡ đại lành tính tuyến tiền liệt.
Đánh giá tai biến,  biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi điều trị u phỡ đại lành tính tuyến tiền liệt
Kết quả: Từ kết quả nghiờn cứu 92 bệnh nhõn u phỡ đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng kỹ thuật cắt đốt nội soi tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Xanh pụn, chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau: Thời gian phẫu thuật trung bỡnh 77,2 ± 15,5 phỳt. Tỷ lệ tai biến trong mổ có 7/92 bệnh nhân (chiếm 7,6%), trong đó có 04 bệnh nhân chảy máu lớn trong phẫu thuật (chiếm 4,3%). Tỷ lệ biến chứng sau mổ 11/92 bệnh nhõn (chiếm 12,0%). IPSS trung bỡnh  sau mổ 1 thỏng và 3 thỏng lần lượt là: 2,6 ± 0,8;  1,9 ± 1,2. Kết quả sau mổ: Tốt 80/92 bệnh nhân (chiếm 86,9%), trung bỡnh 9/92 bệnh nhõn (chiếm 9,8%), xấu 3/92 bệnh nhõn (chiếm 3,3%)
Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị U phỡ đại lành tính tuyến tiền liệt là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, các triệu chứng chủ quan cải thiện tốt sau phẫu thuật.
EVALUATE THE OUTCOMES  OF ENDOSCOPIC SURGERY OF BENIGN PROSTATIC HYPERLASIA, SAINTPAUL HOSPITAL 2014
ABSTRACT
Background
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is common in older men with complications: urinary retention levels, urinary infection, hematuria, bladder, kidney failure…
Endoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) is the gold standard in treatment benign prostatic hyperplasia. We studied the out come of surgery in treatment complications of BPH
Objectives
Evaluate of symptomatic improvement after endoscopic surgery treatment of benign prostatic hyperplasia Evaluate the complications after surgery endoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia
Results 
We evaluated 92 patients with benign prostatic hyperplasia undergone endoscopic with laser cut in Saint Paul hospital. The average surgical time was 77.2 ± 15.5 minutes. There were 7/92 patients (representing 7.6%) surgical complications, including 04 patients with major bleeding during surgery (4.3%). Complication postoperative appreared in 11/92 patients (representing 12.0%). The average IPSS postoperative after 1 month and 3 month respectively: 2.6 ± 0.8; 1.9 ± 1.2. Postoperative results: Good with 80/92 patients (86.9%), average with 9/92 patients (9.8%), bad with 3/92 patients (3.3%).
Conclusion
Endoscopy treatment of benign prostatic hyperplasia is safety, efficience and symptoms improved after surgery
1.    ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi.Nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời, bệnh gây nhiều biến chứng như: bí đái cấp, nhiễm khuẩn niệu, đái máu, sỏi bàng quang, giãn đài bể thận, suy thận v.v. 
       Cho đến nay, cắt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo vẫn được coi là chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa các rối loạn tiểu tiện do U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây ra. Tỷ lệ bệnh nhân được cắt đốt nội soi chiếm từ 70 – 90% tổng số bệnh nhân U phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị ngoại khoa.
    Đã có nhiều nghiên cứu về kết quả chung điều trị U phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng cắt nội soi, nhưng một nghiên cứu riêng về kết quả cải thiện triệu chứng và tai biến, biến chứng của phẫu thuật, nguy cơ can thiệp lại trên nhóm bệnh nhân đó phẫu thuật lại chưa có. Đây là vấn đề có tính thực tiễn và có ý nghĩa trong công tác điều trị và theo dõi bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tế ngày trờn chúng tôi tiến hành nghiờn cứu đề tài: " Đánh giá kết quả điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Xanh pôn năm 2014" 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
    Bao gồm 92 bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Xanh Pôn. 
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán u phỡ đại lành tính tuyến tiền liệt
- Được điều trị bằng phẫu thuật cắt đốt nội soi
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, hợp lệ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin
2.2. Phương pháp nghiên cứu
    Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, không đối chứng 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi trung bình là 71,05 ± 3,62 tuổi, cao nhất là 84 tuổi, thấp nhất là 52 tuổi. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 60 - 69 chiếm (45,7%).
- Lý do vào viện thường gặp nhất trong 92 bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 68/92 bệnh nhân (chiếm 73,9%).
- Thời gian mắc bệnh trung bình là 31,08 ± 6,26 thỏng, thời gian mắc bệnh ngắn nhất 3 thỏng, thời gian mắc bệnh lâu nhất là 20 năm.
Bảng 3.1. Trọng lượng tuyến tiền liệt trên siêu âm

Bảng 3.1. Trọng lượng tuyến tiền liệt trên siêu âm

Bảng 3.2.  Bảng điểm IPSS trước phẫu thuật

3.2. Kết quả phẫu thuật 
3.2.1. Đánh giá kết quả trong mổ
- Thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 77,2  15,2 phút, ngắn nhất là 52 phút và dài nhất là 115 phút.
- Số lượng dịch rửa trung bình là 35,2  5,2 lít, trong đó số bệnh nhân có lượng dịch rửa nhỏ hơn 30 lít chiếm tỷ lệ cao nhất 34,8%.
- Tai biến trong mổ: có 7/92 bệnh nhân có tai biến trong mổ (chiếm 7,6%) trong đó có 4 bệnh nhân chảy máu lớn trong mổ phải tiến hành truyền máu (chiếm 4,3%).
3.2.2. Đánh giá kết quả sau mổ 
- Thời gian rửa bàng quang trung bình 3,2 ± 0,95 ngày, thời gian rửa bàng quang từ 3-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 48/92 bệnh nhân (chiếm 52,2).
- Thời gian lưu sonde niệu đạo trung bình 3,8 ± 0,7 ngày, thời gian lưu sonde niệu đạo từ 3-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 51/92 bệnh nhân (chiếm 55,4%).
- Số bệnh nhân tự đái dễ ngay sau rút sonde là 77/92 bệnh nhân chiếm 83,7%, bí đái cấp 8 bệnh nhân chiếm 7,6%, đái khó có 7 bệnh nhân chiếm 7,6%.

Bảng 3.3. Biến chứng sau mổ

Bảng 3.4. Điểm IPSS sau phẫu thuật

Bảng 3.5. Kết quả chung sau phẫu thuật

4. BÀN LUẬN
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật
*  Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc bắt đầu cắt nhát đầu tiên cho tới khi rút máy soi, đặt sonde Foley 3 chạc để rửa bàng quang liên tục. Theo kết quả ở bảng 3.9, thời gian phẫu thuật trung bình là 77,12 ± 15,5 phút, trong đó ca phẫu thuật kéo dài nhất là 115 phút và ngắn nhất là 52 phút. 
Cắt nội soi tuyến tiền liệt là một phẫu thuật bị "khống chế" về mặt thời gian. Thời gian mổ kéo dài sẽ làm cho một lượng lớn dịch rửa trào vào tuần hoàn hay ngấm ra tổ chức xung quanh bàng quang gây ra hiện tượng pha loãng máu, đến một mức nào đó sẽ gây ra bệnh cảnh của hội chứng nội soi.
* Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật
* Chảy máu trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp chảy máu lớn trong phẫu thuật (chiếm 4,3%) đòi hỏi phải truyền máu. Tỷ lệ chảy máu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả khác: Nguyễn Bửu Triều 3,3%, Bollack (1984) là 2,6
    Kỹ thuật cầm máu trong phẫu thuật là vô cùng quan trọng cho sự thành công của phẫu thuật, vừa đảm bảo cầm máu tốt, vừa không tốn quá nhiều thời gian trong việc cầm máu làm kéo dài cuộc phẫu thuật là vấn đề không dễ thực hiện. Những tiền liệt tuyến to hai thuỳ bên chúng tôi cắt theo phương pháp Nesbit, thậm chí một số tiền liệt tuyến trên 80gam chúng tôi phải mở hai đường bên ở điểm 3 giờ và 9 giờ cùng với hai đường ở 6 giờ và 12 giờ để chia tiền liệt tuyến thành 4 vùng cô lập và dễ dàng cắt từng vùng mà rất ít có nguy cơ chảy máu. 
    Tỷ lệ bệnh nhân bị chảy máu không kiểm soát được phải chuyển sang phẫu thuật mở để cầm máu từ 0 – 3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển sang phẫu thuật mở do chảy máu lớn không kiểm soát được. 
* Các tai biến và biến chứng khác
Các tai biến và biến chứng khác có thể gặp trong phẫu thuật là thủng vỏ tuyến do cắt quá sâu, thủng niệu đạo do nong hay do đặt máy. Một số biến chứng hiếm gặp là đứt rời cổ bàng quang – tuyến tiền liệt, thủng bàng quang, tổn thương lỗ niệu quản. Tổn thương trong bàng quang thường là do cắt các tiền liệt tuyến có thùy giữa lồi hẳn vào trong bàng quang, hoặc là cắt khi bàng quang bị hết nước. Chúng tôi không bị trường hợp nào có tổn thương bàng quang và lỗ niệu quản, chỉ có 2 bệnh nhân tổn thương u núi và 1 bệnh nhân thủng vỏ tuyến (chiếm 1,1%).
4.2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIỜN CỨU CHO THẤY SỰ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN SAU PHẪU THUẬT LÀ RẤT RÕ RỆT VÀ RẤT SỚM. ĐIỂM IPSS TRUNG BÌNH TRƯỚC PHẪU THUẬT LÀ 30,2 ± 4,4, SAU PHẪU THUẬT 1 THÁNG LÀ 2,6 ± 0,8 (CẢI THIỆN 90,7%) VÀ SỰ CẢI THIỆN NÀY VẪN CÒN TIẾP TỤC TĂNG LÊN CHO ĐẾN THÁNG THỨ 3, IPSS TRUNG BÌNH LÀ 1,9 ± 1,2 (CẢI THIỆN 93,7%). SỰ KHÁC BIỆT NÀY CÓ Ý NGHĨA THỐNG KÊ VỚI P < 0,05.
TRONG BỆNH LÝ U LàNH TỚNH TUYẾN TIỀN LIỆT CÓ 2 LOẠI TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN CHÍNH TRONG BỆNH LÝ UPĐLTTTL LÀ CÁC TRIỆU CHỨNG KÍCH THÍCH VÀ BÍT TẮC CỦA ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ĐẶC BIỆT CÓ HIỆU LỰC TRONG VIỆC GIẢI PHÓNG SỰ BÍT TẮC, DO ĐÓ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CHỦ YẾU LÀ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG ĐÁI KHÓ. SỰ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG ĐÁI TĂNG LẦN PHỤ THUỘC VÀO TÌNH TRẠNG BÀNG QUANG TRƯỚC PHẪU THUẬT, SỰ THÔNG THOÁNG CỦA ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI. CÙNG VỚI THỜI GIAN SỰ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG NÀY CÀNG RÕ NÉT HƠN. TẠI THỜI ĐIỂM THÁNG THỨ 3 SAU PHẪU THUẬT, CHỈ CÒN 1 BỆNH NHÂN CÓ IPSS > 7 ĐIỂM.
PHẦN TRĂM CẢI THIỆN IPSS SAU MỔ CỦA NGHIÊN CỨU NÀY LÀ RẤT CAO (> 90%). ĐIỀU NÀY ĐƯỢC GIẢI THÍCH VÌ CHÚNG TÔI QUI ƯỚC TẤT CẢ BỆNH NHÂN BÍ ĐÁI TRƯỚC MỔ LÀ 35 ĐIỂM, MÀ TỶ LỆ BÍ ĐÁI CẤP TRONG NGHIÊN CỨU TỚI 67%. SAU CẮT NỘI SOI, SỰ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TỪ 78 - 85%. TUY NHIÊN NGHIÊN CỨU NÀY CHỈ XÉT NHÓM BỆNH NHÂN CÒN ĐI TIỂU ĐƯỢC TRƯỚC MỔ [4], [7], [5].
* Thời gian điều trị
 Theo kết quả bảng 3.17  thời gian điều trị trung bình sau mổ là 8,1 ± 2,5 ngày, ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 17 ngày.
Thời gian nằm viện trung bình là 12,2 ± 5,5 ngày, ngắn nhất là 8 ngày, dài nhất là 22 ngày
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với một số nghiên cứu khỏc. Giải thích cho vấn đề này theo chúng tôi là do quy định về thanh toán ra viện của bệnh viện Xanh pôn là chỉ thanh toán và các ngày làm việc trong tuần, vì vậy những bệnh nhân có thể ra viện vào ngày thứ 7 và chủ nhật đều phải đợi đến thứ 2. Điều này làm cho số ngày nằm lại viện của bệnh nhân cao hơn so với các nghiên cứu khác.
4.3. Kết quả chung sau phẫu thuật 
CẮT NỘI SOI LÀ MỘT KỸ THUẬT CÓ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CAO. THEO MỘT BÁO CÁO TẠI HỘI TIẾT NIỆU PHÁP, KHÔNG CÓ SỰ KHÁC BIỆT RÕ RÀNG VỀ KẾT QUẢ GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP CẮT NỘI SOI VÀ PHẪU THUẬT BÓC U ĐƯỜNG CAO, QUA THEO DÕI TRÊN 631 BỆNH NHÂN VỚI THỜI GIAN THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT LÀ 2 NĂM [4]. CÁC THÔNG BÁO CỦA CÁC TÁC GIẢ TRONG NƯỚC ĐỀU CHO KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RẤT KHÍCH LỆ, VỚI TỶ LỆ THÀNH CÔNG CAO [4],  
KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ DỰA TRÊN NHIỀU TIÊU CHÍ: 
- SỰ CẢI THIỆN CỦA TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN. 
- SỰ XUẤT HIỆN CỦA CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT. 
NÓI CHUNG CÁC TÁC GIẢ ĐỀU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỰA VÀO SỰ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG SAU PHẪU THUẬT. VÌ THỰC CHẤT, PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TLT LÀ PHẪU THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, CÓ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THỂ CHƯA ĐƯỢC CẮT HẾT U, NHƯNG SAU PHẪU THUẬT CHỨC NĂNG TIỂU TIỆN VẪN ĐƯỢC CẢI THIỆN RÕ RỆT, BỆNH NHÂN HÀI LÒNG THÌ VẪN ĐƯỢC COI LÀ CÓ KẾT QUẢ TỐT. CÓ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ BIẾN CHỨNG TRONG VÀ NGAY SAU PHẪU THUẬT, NHƯNG ĐƯỢC XỬ TRÍ KỊP THỜI, SỰ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG SAU PHẪU THUẬT TỐT THÌ VẪN ĐƯỢC COI LÀ KẾT QUẢ TỐT. NGƯỢC LẠI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT THUẬN LỢI, CẮT U TỚI SÁT VỎ, DIỄN BIẾN SAU PHẪU THUẬT TỐT, NHƯNG LẠI BỊ BIẾN CHỨNG XA NHƯ HẸP NIỆU ĐẠO THÌ LẠI KHÔNG THỂ COI LÀ KẾT QUẢ TỐT. DO ĐÓ KHÔNG CÓ SỰ THỐNG NHẤT GIỮA CON SỐ THỐNG KÊ PHÂN LOẠI KẾT QUẢ VỚI THỐNG KÊ CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT [7], [3].
KẾT QUẢ NGHIỜN CỨU CỦA CHUNG TỤI CHO THẤY CÚ 80/92 BỆNH NHÕN CÚ KẾT QUẢ TỐT SAU PHẪU THUẬT (CHIẾM 86,9%), 9/92 BỆNH NHÕN (CHIẾM 9,8%) CÚ KẾT QUẢ TRUNG BỠNH Và 3/92 BỆNH NHÕN CÚ KẾT QUẢ XẤU (CHIẾM 3,3%).
KẾT LUẬN
TỪ KẾT QUẢ NGHIỜN CỨU 92 BỆNH NHÕN U PHÌ đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng kỹ thuật cắt đốt nội soi tại khoa PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN XANH PỤN, CHúNG TÔI RÚT RA MỘT SỐ KẾT LUẬN SAU: Phẫu thuật nội soi điều trị U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, các triệu chứng chủ quan cải thiện tốt sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. LÊ TUẤN ANH (2005), NGHIÊN CỨU TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT, LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC, HỌC VIỆN QUÂN Y, TR. 51 – 57.    
2. TRẦN QUÁN ANH (1998), “THĂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU”, BỆNH HỌC TIẾT NIỆU – NXB Y HỌC, TR. 57 – 73, 74 – 92.
3. NGUYỄN THUÝ HIỀN (1997), SỬ DỤNG THANG ĐIỂM IPSS TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT, LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC, ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI, TR. 39 – 57.
4. TRẦN ĐỨC HOÈ (2000), “PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TTL VÀ VIỆC LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU 
5. DƯƠNG NGỌC LÂM, TÔ HOÀI PHƯƠNG VÀ CS (2005), “KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG CẮT NỘI SOI TRONG HAI NĂM 2002 – 2004 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HOÁ”, Y HỌC VN SỐ 313, TR. 265 – 270.
6. ĐÀO QUANG OÁNH, NGUYỄN HOÀNG ĐỨC, “TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA NGẢ NIỆU ĐẠO”, Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, TẬP 6 SỐ 1/2002.
7. TRẦN NGỌC SINH (1998), CHỈ ĐỊNH CẮT ĐỐT NỘI SOI TRONG BẾ TẮC ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI DO BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT, LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC, ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HCM, TR. 27 – 28.