2017 - 2018
- Nghiên cứu thực trạng giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN NHỮNG SẢN PHỤ CHUYỂN DẠ CON SO ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017-2018

Phạm Thúy Quỳnh (1), Phạm Văn Tân(1), Nguyễn Minh An(1), Đoàn Thị Vân(1)

Trần Mai Huyên(1), Vương Ngọc Đoàn(2)), Nguyễn Thị Xuân Hương(2)

Phạm Thị Kim Thoa(3

  1. Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội
  2. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
  3. Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮT

Mục tiêu: Thực trạng giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng  một số yếu tố liên quan đến chăm sóc hộ sinh trên sản phụ con so làm giảm đau.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Sản phụ đẻ con lần một có chỉ định đẻ qua đường âm đạo. Thiết kế mô tả cắt ngang.

Kết quả nghiên cứu: - Mức độ đau nhiều và đau không chịu được ngay sau giảm đau 5 phút của nhóm giảm đau là 3.9%. Mất máu trong đẻ trên 500 ml: nhóm có giảm đau là 14.3%, ở nhóm không giảm đau là 4.1%. Tỷ lệ mót rặn : Nhóm giảm đau là 33.3% , nhóm không giảm đau là 1.8%.

Từ khóa: giảm đau trong đẻ, gây tê ngoài màng cứng.

RESEARCH ON REDUCING SURFACE MIXING FROM HEAVY DUTY ON HEAT TREATMENT REPRESENTED BY WOMEN IN 2017-2018
SUMMARY
Objectives: The analgesic profile of epidural analgesia has a number of factors related to midwifery care in pregnant women.
Subjects and Methods: First-trimester deliveries indicated vaginal delivery. Cross section design.
Results: - The pain intensity and pain that was not tolerated 5 minutes after the analgesic was 3.9%. Blood loss in 500 ml: pain in the group was 14.3%, in the non-painful group was 4.1%. Rate of pain: pain is 33.3%, pain is not painful 1.8%.
Key words: pain in calving, epidural analgesia.
  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc hộ sinh và đánh giá được hiệu quả của giảm đau trong chuyển dạ đẻ, đưa ra những phương pháp chăm sóc ưu việt cho sản phụ làm giảm đau trong chuyển dạ đẻ, tăng khả năng, giúp sản phụ làm giảm đau vượt cạn an toàn chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với hai mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng trên sản phụ con so tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chăm sóc hộ sinh trên những sản phụ giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng.

  1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:  Sản phụ đẻ con lần một có chỉ định đẻ qua đường âm đạo tại khoa A2 – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.

3.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Thông tin chung

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu: nhóm giảm đau 26.43±3.463, nhóm không giảm đau 27.48±4.302

- Tuổi thai trung bình nhóm giảm đau là 39.17±1.007, nhóm không giảm đau là 39.12±1.069

3.2. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib

- Thời gian chuyển dạ trung bình trong giai đoạn Ib của nhóm sản phụ giảm đau 280.39+171.332 phút (4 giờ 40.39 phút + 2 giờ 51.332 phút),

- Thời gian chuyển dạ trung bình trong giai đoạn Ib nhóm sản phụ không GĐ 257.65+148.228 phút (4 giờ 17.65 + 2 giờ 28.228 phút)

3.3. Tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong cuộc đẻ: nhóm giảm đau và không giảm đau tỷ lệ sản phụ mổ đẻ lần lượt là 6.7% và 5.6%.

Tỷ lệ can thiệp thủ thuật như Forceps và ventouse là rất thấp. Ở cả hai nhóm giảm đau và không giảm đau tỷ lệ đặt forceps đều là 0.6% với lý do mẹ rặn yếu không xổ thai, không có trường hợp nào đẻ giác hút. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sản phụ phải mổ đẻ ở nhóm giảm đau là 6.7%, nhóm không giảm đau là 5.6%. Kết quả của chúng tôi hơi khác so với nghiên cứu của Caruselli, tỷ lệ sản phụ thất bại khi làm giảm đau là 8.4%, nhóm không giảm đau là 9.1% [4] 

3.4. Thời gian chuyển dạ giai đoạn II

Bảng 1. Thời gian chuyển dạ giai đoạn II

 

Thời gian chuyển dạ giai đoạn II

p, OR, 95%CI

≥60 phút

<60 phút

Tổng

Sản phụ GĐ

Số lượng

35

133

168

p<0.05

OR=2.932

CI95% (1.513-5.682)

Tỷ lệ %

20.8

79.2

100

Sản phụ không GĐ

Số lượng

14

156

170

Tỷ lệ %

8.2

91.76

100

* Nhận xét:

Thời gian chuyển dạ giai đoạn I là thời gian dài nhất, trung bình là 15 giờ, trong đó giai đoạn Ib trung bình dài 7giờ [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian chuyển dạ trung bình trong giai đoạn Ib của nhóm sản phụ giảm đau 280,39+171,332 phút (4 giờ 40,39 phút + 2 giờ 51,332 phút) và thời gian chuyển dạ trung bình trong giai đoạn Ib của nhóm sản phụ không GĐ 257,65 + 148,228 phút (4 giờ 17,65 + 2 giờ 28,228 phút) cả hai nhóm này đều có thời gian chuyển dạ ngắn hơn so với thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib theo sinh lý bình thường. Điều này là phù hợp vì khi gây tê ngoài màng cứng có tác dụng ức chế các sợi thần kinh giao cảm ở cổ tử cung, làm cổ tử cung mềm hơn, giãn nở tốt hơn, giảm đau tốt cũng làm giảm sự phù nề của cổ tử cụng khi thăm khám. Tỷ lệ sản phụ có thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib có thời gian chuyển dạ trên 7 giờ là 13.7%, 12.9% sản phụ không làm giảm đau có cùng thời gian chuyển dạ này. Sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê với p>0.05.

Giai đoạn II chuyển dạ được tính từ khi CTC mở hết, ngôi lọt thấp cho tới khi thai xổ ra ngoài. Đây thường là giai đoạn không dài, thường kéo dài khoảng 30 phút, tối đa là 1h và là thử thách lớn cho bà mẹ, em bé và người hộ sinh. Sự bình tĩnh, chuyên nghiệp của người hộ sinh, sự hiểu biết, tự tin của sản phụ sẽ làm giảm nhẹ giai đoạn II chuyển dạ.

Theo bảng 1 có 20.8% sản phụ giảm đau trong đẻ có thời gian chuyển dạ giai đoạn II dài hơn 60 phút, nhóm không giảm đau tỷ lệ này chỉ là 8.2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Do vậy, khi tư vấn cho sản phụ và người nhà về giảm đau trong đẻ cần chú ý khi tư vấn trước khi tham gia giảm đau trong đẻ vấn đề này để họ biết không sốt ruột. Đặc biệt, trong khi chăm sóc người hộ sinh cần có sự kiên trì hướng dẫn sản phụ rặn đẻ nhằm mục đích phối hợp tốt với sản phụ giảm thời gian chuyển dạ giai đoạn II giúp sản phụ đỡ mất sức, giảm nhẹ những can thiệp trong cuộc đẻ. Thời gian chuyển dạ giai đoạn II của nhóm giảm đau gấp 2.932 lần so với nhóm không giảm đau. Nghiên cứu của chúng tôi thời gian chuyển dạ giai đoạn II của sản phụ lâu hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Trần Văn Quang trên (10.17-16.67 phút, nghiên cứu của Trần Văn Quang trên đối tượng con rạ) [3]. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy vì nghiên cứu của chúng tôi trên đối tượng sản phụ con so, sản phụ chưa có kinh nghiệm và tầng sinh môn giãn nở không tốt bằng đối tượng con rạ nên thời gian xổ thai lâu hơn.

Theo cơ chế đẻ, thai nhi xổ ra ngoài do sự phối hợp chặt chẽ của cơn co tử cung và sức rặn của bà mẹ, theo nhiều nghiên cứu, gây tê NMC ảnh hưởng đến cảm giác mót rặn, giảm sức rặn của sản phụ, đồng thời làm giãn các cơ vùng chậu ảnh hưởng tới quá trình xuống và xoay của thai nhi gây nên những kiểu thế không thuận lợi cho việc xổ thai, làm kéo dài thời gian giai đoạn II. Chính vì thế, nên trong giai đoạn II này cần có hướng dẫn tích cực, sự phối hợp nhịp nhàng giữa hộ sinh và sản phụ để sản phụ biết được thời điểm cần phải rặn, phối hợp giữa cơn co tử cung và sơn co thành bụng rút ngắn thời gian xổ thai.

3.5. Cảm giác mót rặn và khả năng rặn

33.3% sản phụ thuộc nhóm giảm đau giảm cảm giác rặn đẻ trong khi nhóm sản phụ không giảm đau bị giảm giác rặn chỉ là 1.8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.001. 31% sản phụ không rặn thuộc nhóm giảm đau ở giai đoạn II chuyển dạ, nhóm không giảm đau là 18.2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Mức độ giảm cảm giác rặn của nhóm GĐ gấp 27.88 lần nhóm không GĐ.

Ảnh hưởng của giảm đau ngoài màng cứng trên khả năng rặn của sản phụ trong giai đoạn II chuyển dạ có thể bị tác động bởi thuốc tê. Nồng độ thuốc tê cao có thể gây ức chế vận động ở mẹ dẫn tới giãn cơ vùng bụng giảm hiệu quả cơn rặn của mẹ có thể kết hợp với giảm cảm giác mót rặn. Theo nghiên cứu của Trần Văn Quang, tỷ lệ mót rặn trong gây tê ngoài màng cứng sử dụng Levobupicain nồng độ 0.125% thì tỉ lệ giảm và mất cảm giác mót rặn là 43.4% [3] Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào mất cảm giác mót rặn, nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi về vấn đề này. Tuy nhiên có tới 33.3% sản phụ giảm cảm giác mót rặn ở nhóm giảm đau, trong nghiên cứu của Đỗ Văn Lợi, tỷ lệ giảm cảm giác mót rặn là 16.7% [2]. Tỷ lệ nhóm không giảm đau giảm cảm giác mót rặn chỉ là 1.8%. Mức độ giảm cảm giác mót rặn ở nhóm giảm đau gấp 27.83 lần nhóm không giảm đau. Điều này chứng tỏ rằng thuốc giảm đau gây giảm cảm giác mót rặn của sản phụ. Khả năng rặn đẻ yếu của nhóm giảm đau là 31% trong khi ở nhóm không giảm đau là 18.2%.

3.6. Lượng máu mất, sự co hồi tử cung

Lượng máu mất trung bình của nhóm giảm đau là 317.86ml

Lượng máu mất trung bình của nhóm không giảm đau là 263.21ml

Bảng 2. Lượng máu mất sau đẻ

 

Sản phụ giảm đau

Sản phụ không GĐ

p, OR, CI95%

Số lượng

Tỷ lệ

Số lượng

Tỷ lệ

Mất ≥ 500ml

24

14.3

7

4.1

p<0.05  OR=3.881          CI95% (1.624-9.275)

Mất < 500ml

144

85.7

163

95.9

Tổng số

168

100

170

100

* Nhận xét: 14.3% sản phụ ở nhóm giảm đau mất trên 500ml máu, ở nhóm không giảm đau tỷ lệ này là 4.1%. CMSĐ ở giảm đau gấp 3,881 lần nhóm không giảm đau.

Bảng 3. Sự co hồi tử cung trên vệ

 

Sản phụ giảm đau

Sản phụ không giảm đau

p, OR, CI95%

Số lượng

Tỷ lệ

Số lượng

Tỷ lệ

<13 cm

0

0

0

0

p<0.001  OR=0.049          CI95% (0.007-0.374)

13-15cm

150

89.3

169

99.4

>15cm

18

10.7

1

0.6

Tổng số

168

100

170

100

338

* Nhận xét: 10.7% sản phụ nhóm giảm đau có cao tử cung trên vệ trên 15 cm, nhóm không giảm đau có 0.6%

Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO, giai đoạn III chuyển dạ là giai đoạn nguy hiểm nhất cho một cuộc đẻ thường. Biến cố thường gặp là chảy máu sau đẻ và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của bà mẹ trong chuyển dạ. Lượng máu mất trong giai đoạn này thường dưới 500ml. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14.3% sản phụ ở nhóm giảm đau mất trên 500ml máu, ở nhóm không giảm đau tỷ lệ này là 4.1%. Sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0.05. CMSĐ ở giảm đau gấp 3.881 lần nhóm không giảm đau. (bảng 2)

Lượng máu mất sau sinh có ảnh hưởng tới khả năng phục hồi sức khỏe của bà mẹ sau đẻ, máu mất càng nhiều, thời gian hồi phục sau đẻ càng chậm. Điều này đồng nghĩa với việc sữa về ít và chậm hơn ảnh hưởng tới việc chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ trong thời kỳ ngay sau đẻ. Lượng máu mất trung bình nhóm giảm đau là 317.86ml, nhóm không giảm đau là 263.21ml. Ảnh hưởng lớn nhất đến lượng máu mất sau đẻ là sự co hồi tử cung. Chiều cao tử cung bình thường của bà mẹ ngay sau đẻ khoảng 13-15cm, trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3 có 10.7% sản phụ nhóm giảm đau có chiều cao tử cung trên 15cm, ở nhóm không giảm đau chỉ là 0.6%. Điều này cũng giải thích được rằng lý do chảy máu sau đẻ, lượng mất máu nhiều hơn trong thời kỳ sau sinh của sản phụ làm giảm đau so với sản phụ không làm giảm đau. Chính sự co hồi tử cung không tốt ảnh hưởng tới lượng máu mất của sản phụ sau khi sinh. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến chảy máu trong giai đoạn III chuyển dạ nhưng nguyên nhân hàng đầu là do co hồi tử cung kém, sót rau, sót màng rau. Để giảm bớt được lượng máu mất sau khi sinh, ngay sau khi rau xổ phải kích thích tử cung co tốt tạo thành khối cầu an toàn sau đẻ, cho con bú sớm kích thích Ocytocin nội sinh… và điều quan trọng là phải xử trí tốt, tích cực trong giai đoạn III chuyển dạ vì giai đoạn III chảy máu là biến cố thường gặp nhất cho một cuộc đẻ thường. Trong thực hành chăm sóc hộ sinh, ngay sau khi thai xổ cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn quốc gia, quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ và đặc biệt là quy trình xử trí tích cực giai đoạn III bằng cách tiêm Ocytocin ngay sau khi thai xổ, kéo dây rốn bằng một lực có kiểm soát, rút ngắn thời gian chuyển dạ giai đoạn III và giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ.

7. Tê chân giảm vận động

Bảng 4: Thay đổi tê chân giảm vận động trong chuyển dạ

 

Sản phụ giảm đau

Sản phụ không GĐ

p

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

TS

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

TS

Trước GĐ

n

177

3

0

0

180

164

16

0

0

180

p<0.05

%

98.3

1.7

0

0

100

91.1

8,9

0

0

100

Sau GĐ 5’

n

87

90

3

0

180

 

 

 

 

 

 

%

48.3

50

1.7

0

100

 

 

 

 

 

 

CTC mở hết

n

108

57

3

0

168

152

18

0

0

170

p<0.001

%

64.3

33.9

1.8

0

100

89.4

10.6

0

0

100

Gđ xổ thai

n

117

50

1

0

168

158

12

0

0

170

p<0.001

%

69.6

29.8

0.6

0

100

92.9

7.1

0

0

100

Ngay sau đẻ

n

131

36

1

0

168

157

13

0

0

170

P<0.05

%

78

21.4

0.6

0

100

92.4

7.6

0

0

100

Sau đẻ 5 giờ

n

149

18

1

0

168

162

8

0

0

170

p>0.05

%

88.7

10.7

0.6

0

100

95.3

4.7

0

0

100

* Nhận xét:

Mức độ ức chế vận động có thể xảy ra khi tiêm liều thuốc tê ban đầu với thể tích lớn và nồng độ thuốc tê cao [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trước giảm đau có 1.7% sản phụ thuộc nhóm giảm đau bị tê chân và 8.9% sản phụ thuộc nhóm không giảm đau thấy tê chân. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Tuy nhiên ngay sau giảm đau 5 phút, có tới 50% sản phụ cảm thấy mình bị tê chân mặc dù trước giai đoạn giảm đau nhóm sản phụ không giảm đau chỉ có 1.7% sản phụ bị tê chân. Ức chế vận động thường gây khó chịu cho bệnh nhân, gây khó khăn cho mẹ khi ở giai đoạn II chuyển dạ và tăng khả năng đẻ can thiệp. 

 

8. Cảm giác đau bụng

Bảng 5: Thay đổi cảm giác đau bụng trong chuyển dạ

 

Sản phụ giảm đau

TS

Sản phụ không giảm đau

TS

Không đau

Đau nhẹ

Đau vừa

Rất đau

K chịu được

Không đau

Đau nhẹ

Đau vừa

Rất đau

K chịu được

Trước GĐ

n

9

21

53

52

45

180

28

49

54

40

9

180

%

5.0

11.7

29.4

28.9

25

100

15.6

27.2

30.0

22.2

5.0

100

p

p<0.001

Sau GĐ 5’

n

55

93

25

6

1

180

 

 

 

 

 

 

%

30.6

51.7

13.9

3.3

0.6

100

 

 

 

 

 

 

CTC mở hết

n

17

12

50

47

42

168

2

1

30

90

47

170

%

10.1

7.1

29.8

28.0

25.0

100

1.2

0.6

17.6

52.9

27.6

100

p

p<0.001

Gđ xổ thai

n

13

11

46

50

48

168

0

5

21

61

83

170

%

7.7

6.5

27.4

29.8

28.6

100

0

2.9

12.4

35.9

48.8

100

p

p<0.001

Ngay sau đẻ

n

35

39

49

20

25

168

21

46

74

13

16

170

%

20.8

23.2

29.2

11.9

14.9

100

12.4

27.1

43.5

7.6

9.4

100

p

p<0.05

* Nhận xét: Ngay sau giảm đau 5 phút tỷ lệ nhóm sản phụ đau nhiều và đau không chịu được giảm xuống từ 53.9% là 3.9%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5% sản phụ khi làm giảm đau không hề cảm thấy đau bụng, 53.9% sản phụ thuộc nhóm giảm đau trước khi làm giảm đau đau nhiều hoặc đau không chịu được, cao hơn rất nhiều so với nhóm không làm giảm đau (27.2%). Có lẽ rằng nhóm giảm đau chịu đựng kém hơn so với nhóm không giảm đau nên học cảm thấy đau nhiều hơn (bảng 5)

Ngay sau giảm đau 5 phút, theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sản phụ đau nhiều và đau không chịu được chỉ còn là 3.9% thấp hơn rất nhiều so với trước gây tê (53.9%) chứng tỏ rằng hiệu quả giảm đau gây tê ngoài màng cứng rất cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Trần Văn Quang, trong nghiên cứu này 100% sản phụ trước gây tê đều có ở mức độ đau vừa và đau nhiều [3].

 

Sau khi thai xổ ra ngoài, bà mẹ sau khoảng thời gian vất vả rặn đẻ, giai đoạn này thường cảm thấy nhẹ nhõm, không còn cảm giác đau bụng và nhiều người có cảm giác buồn ngủ. Những sản phụ có vết khâu tầng sinh môn tùy theo cảm giác sẽ được gây tê giảm đau thêm trước khi hộ sinh tiến hành khâu phục hồi tầng sinh môn vừa cắt. Mặc dù được gây tê, được tiếp tục truyền thuốc tê giảm đau nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay sau đẻ nhóm sản phụ giảm đau cảm thấy đau nhiều và đau không chịu được vẫn còn là 26.8%, ở nhóm sản phụ không giảm đau tỷ lệ này là 17%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05

V. KẾT LUẬN

- Giảm đau trong đẻ có mức độ giảm đau rất tốt với các sản phụ:đau nhiều và đau không chịu được ngay sau giảm đau 5 phút của nhóm giảm đau là 3.9%; đau nhiều và đau không chịu được ở giai đoạn cổ tử cung mở hết: nhóm sản phụ giảm đau là 53%, nhóm sản phụ không làm giảm đau là 80.5%.

- Giảm đau trong đẻ có những tác dụng không mong muốn với sản phụ và cuộc đẻ như: tê chân sau giảm đau: 50%, trước giảm đau là 1.7%, mất máu trong đẻ trên 500 ml: nhóm có giảm đau là 14.3%, ở nhóm không giảm đau là 4.1%, tỷ lệ mót rặn : Nhóm giảm đau là 33.3% , nhóm không giảm đau là 1.8%. khả năng rặn đẻ yếu của nhóm giảm đau là 31% , nhóm không giảm đau là 18.2%, thời gian chuyển dạ giai đoạn II của nhóm giảm đau là (39.27 + 20,605 phút) , nhóm sản phụ không GĐ (30,82 + 14,853 phút).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Bộ Y tế (2016). Chương II: Làm mẹ an toàn, Hướng dẫn quốc gia các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
  2. Đỗ Văn Lợi (2017). Nghiên cứu hiệu quả của giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển, Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
  3. Trần Văn Quang, Bùi Ích Kim (2011). Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
  4. Caruselli M, Camilletti G, Torino G (2011). Epidural analgesia during labor and incidende of cesarian section: prospective study, The journal of maternal – fetal and neonatal medicine, 24(2), 250-252.
  5. Yarnell RW, Ewing DA, Tierney E, Smith MH (1990). Sacralization of epidural block with repeated doses of 0,25% bupivacaine during labor. Reg Anesth; 15:275-279
Hotline: 0866546673
Chat Facebook
Gọi điện