2015 - 2016
- “Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn sinh β- lactamase

 Tên bài báo: “Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn sinh β- lactamase phổ rộng (ESBL: Extended Spectrum β-lactamase) tại bệnh viện Việt Đức, năm 2015-2016”

               Hà Thị Nguyệt Minh, Bùi Huy Tùng,

                                                         Nguyễn Thanh Huyền, Nguyễn Thanh Thủy, Vũ Văn Hải

Tóm tắt

Xác định tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh từ 115 chủng vi khuẩn sinh ESBL được phân lập được từ 115 bệnh nhân tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Việt Đức trong 6 tháng (từ tháng 11/2015 đến 4/2016), cho kết quả có 5 loại vi khuẩn sinh ESBL nhưng chủ yếu là:  E. coli 73%, klebsiella 22%, Proteus 4%.

Kết quả nhận được là: Tỷ lệ nhạy cảm của E. coliKlebsiella  với cefoperazon + sulbactam (86,9%; 88%); ticarcillin + clavulanate (69%; 40%); amikacin (65,4%; 40%); levofloxacin (51,2%; 36%); cefoxitin (54,8%; 72%). E. coliKlebsiella kháng với kháng sinh cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim (100%).

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) ertapenem và imipenem của 33 chủng vi khuẩn sinh ESBL: vi khuẩn sinh ESBL kháng với imipenem (≥ 4 µg/mL) với 12,1% và 9,1%, kháng với ertapenem  (2 µg/mL).

SUMMARY

Determining the percentage of antibiotic sensitivity from 115 strains ESBL isolated from 115 patients at the Department of Microbiology,
Vietnam-Germany Hospital for 6 months (11/2015 to 4/2016), resulting in the 5 isolated bacteria which are mainly: E. coli majority of (73%), 
klebsiella  (22%), Proteus (4%), Citrobacter (0,9%), Enterobacter (0,9 %). 
The received results revealed that: E. coli and Klebsiella were sensitive to cefoperazon + sulbactam (86.9%; 88%); 
Ticarcillin + clavulanate (69%; 40%); amikacin (65.4%; 40%); levofloxacin (51.2%; 36%); cefoxitin (54.8% of 72%). 
E. coli and Klebsiella were resistant to cefuroxime, ceftriaxon, cefotaxime, Ceftazidim (100%). 
The minimum inhibitory concentration (MIC) of ertapenem and imipenem 33 strains ESBL bacteria: MIC of  resistant to imipenem(≥ 4 µg/mL) 
with 12,1% and ertapenem (2 µg/mL) with 9.1%.
1. Đặt vấn đề 

   Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn sinh enzym β- lactamase phổ rộng (ESBL: Extended Spectrum β-lactamase) là vi khuẩn gram âm và thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginsa… Vi khuẩn sinh ESBL sẽ kháng toàn bộ các penicillin, cephalosporin và aztreonam. Hơn nữa chúng còn có khả năng đề kháng chéo với nhiều nhóm kháng sinh khác như aminoglycoside, fluoroquinolone... Điều này đã gây rất nhiều khó khăn cho điều trị do việc lựa chọn kháng sinh bị thu hẹp. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh ESBL có bệnh cảnh lâm sàng thường nặng, tỷ lệ tử vong cao. Trước thực trạng trên, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài tại Bệnh viện Việt Đức, là một bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa trong cả nước, số lượng bệnh nhân cũng như bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng. Hàng ngày thực hiện rất nhiều các loại phẫu thuật cho người bệnh. Bệnh viện đã áp dụng rất nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật mới, cùng với sự ra đời của nhiều kháng sinh thế hệ mới đã đem lại nhiều kết quả khả quan trong điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và các nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm nói riêng nhất là các vi khuẩn sinh ESBL. Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và khả năng đề kháng với kháng sinh của các vi khuẩn này cũng thay đổi và gia tăng theo thời gian.

2. Đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 115 Chủng vi khuẩn sinh ESBL phân lập được tại khoa vi sinh – Bệnh viên Việt Đức, trong thời gian từ tháng 11/2015 đến 4/2016

2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa vi sinh - Bệnh viện Việt Đức

2.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu

- Môi trường, sinh phẩm của hãng Bio- Merieux.

+ Khoanh giấy kháng sinh các loại

+ Chủng vi khuẩn chuẩn quốc tế: E. coli ACTT 11775 và K. pneumoniae ATCC 700603.

- Một số thiết bị dụng cụ phòng thí nghiệm và dụng cụ tiêu hao: dụng cụ chuyên dụng của phòng xét nghiệm

2.4. Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại thời điểm nghiên cứu, phân lập được vi khuẩn sinh ESBL.

2.4.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu:

- Cỡ mẫu: 115 chủng vi khuẩn sinh ESBL phân lập được tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Việt Đức.

- Kỹ thuật chọn mẫu: 115 chủng vi khuẩn sinh ESBL phân lập được tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Việt Đức, từ 11/2015 đến 4/2016.

2.4.3. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp lấy bệnh phẩm, nuôi cấy, định danh vi khuẩn được thực hiện theo kỹ thuật thường quy của khoa vi sinh, bệnh viện Việt Đức, theo hướng dẫn của CLSI 2015.

- Xác định vi khuẩn sinh ESBL: bằng phương pháp đĩa kết hợp theo CLSI 2015.

- Kháng sinh đồ: Thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo CLSI, năm 2015

+ Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trên thạch của Kirby Bauer cải tiến.

+ Kỹ thuật xác định MIC.

2.5. Xử lý số liệu: Theo tets thống kê, tỷ lệ % và phầm mềm SPSS 20.

2.6. Y đức trong nghiên cứu: Trung thực khách quan trong nghiên cứu

2.7. Sai số: Trong quá trình nghiên cứu có thể gặp một số sai số sau:

- Tuân thủ đúng chỉ định cấy khuẩn của Bác sỹ, đúng kỹ thuật và thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm.

- Tuân thủ kỹ thuật nuôi cấy, định danh, phát hiện ESBL và làm kháng sinh đồ.

2.8. Hạn chế sai số

Lựa chọn thành viên có đủ năng lức, kinh nghiệm và trách nhiệm khi tham gia.

Thực hiện đúng qui trình nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ.

  1. Kết quả và bàn luận
    1. Sự phân bố của vi khuẩn sinh ESBL

3.1.1. Sự phân bố của vi khuẩn sinh ESBL

Bảng 3.1. Phân bố vi khuẩn sinh ESBL

Vi khuân

n

Tỷ lệ %

E. coli

84

73

Klebsiella

25

21,7

Proteus

4

3,5

Citrobacter

1

0,9

Enterobacter

1

0,9

Tổng số

115

100%

Từ bảng 3.1. có sự phân bố vi khuẩn sinh ESBL chủ yếu là thuộc họ trực khuẩn đường ruột, trong đó E. coli chiếm đa số 73%, Klebsiella 22%, Proteus 4%, Citrobacter 0,9%, Enterobacter 0,9 %. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi xem xét về các loài vi khuẩn sinh ESBL thì E. coli sinh ESBL chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của đa số các tác giả đều nhận thấy E. coliKlebsiella là 2 loài chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số vi khuẩn sinh ESBL. 

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hồng tại bệnh viện Bình Dân (2012) cho thấy: vi khuẩn sinh ESBL thường gặp là Escherichia coli (37,65%), Enterobacter (32,73%), Klebsiella (33,33%)[3].

Trần Đỗ Hùng và cs tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ (2012): Có 5 loại trực khuẩn Gram âm sinh ESBL là Escherichia coli 34,5%, Klebsiella pneumoniae 17,8%, Proteus   mirabilis 12,0%, Enterobacter spp 10,7%[2].

Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới thì chỉ ra rằng có sự khác nhau về tỷ lệ sinh ESBL giữa các khu vực nghiên cứu, tuy nhiên loài vi khuẩn chiếm ưu thế được ghi nhận vẫn là E. coli Klebsiella.

Đáng lưu ý là tỷ lệ này đang tăng rất nhanh theo từng năm, theo nghiên cứu của Hà Thu Vân tại bệnh viện 103 trong 3 năm 2010; 2011; 2013 tăng tương ứng từ 25% ; 37,8%; 39,4%[5].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ E. coli cao hơn so với một số nghiên nghiên cứu trong nước, có thể do chúng tôi thực hiện tại bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối, nơi tập chung nhiều bệnh nhân nặng, có nhiều can thiệp.

 Nói chung có kết quả tương đồng giữa các bệnh viện về tỷ lệ sinh ESBL của E. coli Klebsiella  chiếm chủ yếu. Hầu hết các tác giả đều nhấn mạnh về sự thích nghi của các vi khuẩn này trong môi trường bệnh viện.

3.1.2. Phân bố vi khuẩn sinh ESBL theo khoa điều trị

Bảng 3.2. Phân bố vi khuẩn sinh ESBL theo khoa điều trị

Khoa

n

Tỷ lệ %

Chấn thương

23

20

Hồi sức

20

17,4

Phẫu thuật gan mật

18

15,7

Phẫu thuật tiết niệu

11

9.6

Phẫu thuật tiêu hóa

9

7,8

Điều trị theo yêu cầu

8

7,0

Phẫu thuật thần kinh

6

5,2

Phẫu thuật nhiễm khuẩn

6

5,2

Các khoa khác

14

12,1

Tổng số

115

100%

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo khoa điều trị, trong  nghiên cứu sự phân bố vi khuẩn sinh ESBL gặp chủ yếu ở khoa chấn  thương, hối sức cấp cứu,  phẫu thuật gan mật, phẫu thuật tiết niệu.

Theo Nguyễn Thị Ngọc Anh tại bệnh viện Nhi đồng 2 (2006) tỷ lệ sinh ESBL phân lập được nhiều nhất tại khoa Thận- Máu- Nội tiết (22,47%), khoa hồi sức (19,2%)[1].

Theo Paterson (2005) vi khuẩn sinh ESBL thường tập chung ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt và lây lan đến các khoa khác trong bệnh viện[6].

Như vậy, kết quả vi khuẩn sinh ESBL trong nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu trong và ngoài nước đều phân lập được từ các khoa có bệnh nhân nặng, phẫu thuật, thời gian nằm viện lâu ngày…

3.1.3. Phân bố vi khuẩn sinh ESBL theo bệnh phẩm               

Bảng 3.3. Phân bố vi khuẩn sinh ESBL theo bệnh phẩm

Bệnh phẩm

n

Tỷ lệ %

Dịch ổ bụng - dịch mật

41

35,6

Dịch vết thương - mủ - vết mổ

36

31,3

Dịch phế quản - đờm

23

20

Nước tiểu

10

8,7

Dịch khác

5

4,4

Tổng số

115

100%

 

Trong nghiên cứu bệnh phẩm phân lập được nhiều vi khuẩn sinh ESBL là dịch ổ bụng - dịch mật (35,6%), dịch các loại vết mổ - mủ - dịch vết mổ (31,3%), Dịch phế quả - đờm (20%), nước tiểu (8,7%) và dịch khác (4,4%).

Theo nghiên cứu của Hà Thu Vân tại bệnh viện 103 (2010 - 2013) bệnh phẩm phân lập được nhiều vi khuẩn sinh ESBL là nước tiểu - dịch đường sinh dục (32,5%), dịch vết thương- vết mổ (26,8%) và máu (21,3%)[5].

            Theo Nguyễn Thị Ngọc Anh tại bệnh viện Nhi đồng 2 (2006) bệnh phẩm phân lập được nhiều vi khuẩn sinh ESBL là nước tiểu (27,25%), tiếp theo là đờm (16,03%), mủ (20,2%)[1].

Như vậy có sự khác nhau về các loại bệnh phẩm phâm lập được vi khuẩn sinh ESBL ở các bệnh viện, do tùy thuộc vào mô hình bệnh tật của mỗi bệnh viện.

3.2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn sinh ESBL

3.2.1.Tỷ lệ  nhạy cảm với kháng sinh của E. coli

Bảng 3.4. Tỷ lệ  nhạy cảm với kháng sinh của E. coli

Kháng sinh

            S

 

            I

 

R

 

 

n

%

n

%

n

%

Cefoxitin (FOX)

46

54,8

3

3,6

35

41,6

Cefuroxim (CMX)

0

0

0

0

84

100

Cefotaxim (CTX)

0

0

0

0

84

100

Ceftriaxon (CRO)

0

0

0

0

84

100

Ceftazidim (CAZ)

0

0

0

0

84

100

Ticarcillin + clavulanate

58

69

5

6

21

25

Cefoperazone + sulbactam

73

86,9

8

9,5

3

3,6

Amikacin (AN)

55

65,4

5

6,0

24

28,6

Levofloxacin (LEV)

43

51,2

2

2,4

39

46,4

Bảng 3.4: Tỷ lệ nhạy cảm của E. coli với: cefoperazon + sulbactam (86,9%); neltimicin (85%); ticarcillin + clavulanate (69%); amikacin (65,4%); levofloxacin (51,2%); cefoxitin (54,8%). Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. coli rất cao với các kháng sinh thuộc nhóm β – lactam như cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim (100%).

 

3.2.2. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella

Bảng 3.5. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella               

Kháng sinh

S

 

I

 

R

 

 

n

%

n

%

n

%

Cefoxitin (FOX)

18

72

1

4

6

24

Cefuroxim (CMX)

0

0

0

0

25

100

Cefotaxim (CTX)

0

0

0

0

25

100

Ceftriaxon (CRO)

0

0

0

0

25

100

Ceftazidim (CAZ)

0

0

0

0

25

100

Ticarcillin + clavulanate

10

40

2

8

13

52

Cefoperazone + sulbactam

22

88

1

4

2

8

Amikacin (AN)

10

40

1

4

14

56

Levofloxacin (LEV)

9

36

0

0

16

64

Theo bảng 3.5: Tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiella với: cefoperazon + sulbactam (88%); cefoxitin (72%); ticarcillin + clavulanate (40%); amikacin (40%); levofloxacin (36%). Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella rất cao với các kháng sinh thuộc nhóm β – lactam như cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim (100%).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước.

 Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hồng tại bệnh viện Bình Dân (2012) cho thấy: tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL  kháng 100% đối với kháng sinh nhóm cephalosporin, trên 70% đối với gentamycin, ciprofloxacin; trên 40% đối với amoxicillin/acid clavulanic và kháng dưới 10% đối với ertapenem. Riêng đối với imipenem kháng Proteus 16,67% và chưa có tỉ lệ đề kháng đối với Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter.. [3].

            Nghiên  cứu  của Trần Đỗ Hùng tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ (2012): tỷ lệ  vi khuẩn sinh ESBL có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao hơn nhiều so với các vi khuẩn không sinh ESBL, nhất là với các kháng sinh như: ampicilline, cephalosporin và cefotaxime  gần  như là 100%,  kế đến là tetracycline và Bactrim. Các chủng sinh ESBL đề kháng mức độ cao với gentamycine  (>70%),  đề kháng trung bình với ciprofloxacine (từ  39,2%  đến 59,2%) và mức độ đề kháng thấp nhất là Amoxicilline/acid clavulanic[2].

 

Theo Nguyễn Đắc Trung và cs nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường Đại Học Y dược Thái nguyên (2014) cho kết quả: các chủng E. coliK. pneumoniae sinh ESBL đều đề kháng các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, cefuroxime, ceftazidime, cefotaxime) ở mức độ ca.[4].

      1. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) ertapenem và imipenem của vi khuẩn sinh ESBL

Bảng 3.6. Nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn sinh ESBL với ertapenem và imipenem

Nồng độ(µg/mL)

MIC ertapenem

MIC imipenem

 

n

%

n

%

0,25

27

81,8

5

15,2

0.5

1

3

11

33,3

1

2

6,1

9

27,3

2

3

9,1

3

9,1

3

 

 

1

3

4

 

 

1

3

≥ 8

 

 

3

9,1

Tổng

33

100%

33

100%

Nhận xét: Nồng độ ức chế tối thiểu của ertapenem từ 0,25 đến 2 µg/mL. Trong đó chủ yếu là nồng độ 0,25 µg/mL chiếm 81,8% .

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) ertapenem và imipenem của 33 chủng vi khuẩn sinh ESBL: vi khuẩn sinh ESBL kháng với imipenem (≥ 4 µg/mL) với 12,1% và 9,1%, kháng với ertapenem  (2 µg/mL).

Theo  Hà Thị Thu Vân tại bệnh viện 103, E. coli kháng imipenem 20%[5].

Trần Đỗ Hùng tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ, vi khuẩn sinh ESBL còn nhạy cảm 100% với imipenem[2].

Theo Shah Kinal (2012), thực hiện xác định MIC của 53 chủng E. coliKlebsiella tại một Bệnh viện Ấn Độ cho kết quả MIC ertapenem ≤ 0,5 µg/mL[6].

Điều này cũng hoàn toàn phù hợp với 1 số nghiên cúa của các tác giả trong và ngoài nước. So với kết quả của Trần Đỗ Hùng thấp hơn so với kết quả của chúng tôi. Nguyên nhân có thể do bệnh viện Việt Đức là bệnh viện tập trung nhiều bệnh nhân nặng hơn, tần suất sử dụng các kháng sinh nhều hơn do đó vi khuẩn kháng thuốc với tỷ lệ cao hơn. Điều này cũng lý giải kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện 103.

4. Kết luận

4.1. Sự phân bố của vi khuẩn sinh ESBL

4.1.1. Sự phân bố của vi khuẩn sinh ESBL chủ yếu là E. coli chiếm 73%, klebsiella 22%, Proteus 4%.

4.1.2. Vi khuẩn sinh ESBL thường gặp ở các khoa chấn  thương, hối sức cấp cứu,  phẫu thuật gan mật, phẫu thuật tiết niệu.

4.1.3. Bệnh phẩm phân lập vi khuẩn sinh ESBL là dịch ổ bụng - dịch mật (35,6%), dịch các loại vết mổ - mủ - dịch vết mổ (31,3%), Dịch phế quả - đờm (20%), nước tiểu (8,7%) và dịch khác (4,4%).

4.2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn sinh ESBL

4.2.1.Tỷ lệ  nhạy cảm với kháng sinh của E. coli

Tỷ lệ nhạy cảm của E. coli với: ertapenem (92,8%); cefoperazon + sulbactam (86,9%); neltimicin (85%); ticarcillin + clavulanate (69%); amikacin (65,4%); levofloxacin (51,2%); cefoxitin (54,8%).

Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. coli rất cao với các kháng sinh thuộc nhóm β – lactam như cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim (100%).

4.2.2. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella

Tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiella với: ertapenem (96%); cefoperazon + sulbactam (88%); cefoxitin (72%); ticarcillin + clavulanate (40%); amikacin (40%); levofloxacin (36%);

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella rất cao với các kháng sinh thuộc nhóm

β – lactam như cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim (100%), ampicillin (96%).

4.2.3. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của 33 chủng vi khuẩn sinh ESBL: Vi khuẩn sinh ESBL kháng với imipenem (≥ 4 µg/mL) với 12,1% và 9,1%, kháng với ertapenem (2 µg/mL).

 

5. Kiến nghị

Thường xuyên theo dõi tỷ lệ, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn nhất là các vi khuẩn sinh ESBL và carbamapenem để có hướng điều trị phù hợp.

Với các bệnh nhân nhiễm khuẩn sinh ESBL cần cách ly và có dụng cụ can thiệp riêng.

Với các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn ESBL, điều trị nhất thiết phải làm kháng sinh đồ. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Thị Ngọc Anh (2011), “Nghiên cứu khả năng sinh beta- lactamase phổ rộng và tính kháng kháng  sinh của một số trực khuẩn gram âm phân lập tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2007 đến 2010”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y

2. Trần Đỗ Hùng CS (2013), “Nghiên cứu một số trực khuẩn gram âm sinh beta- lactamase phổ mở rộng phân lập tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ ”, Tạp chí Y học TPHCM 14(2), tr 65.

3. Phan Thị thu Hồng và CS (2012), “Khảo sát vi khuẩn tiết ESBL tại bệnh viện Bình Dân”, Tạp chí YHTPHCM, số 1 - tập 16, 2012.

4. Nguyễn Đắc Trung và CS (2013-2014), “Đặc điểm kháng kháng sinh và khả năng sinh β- lactamase của một só chủng E. coliKlebsiella pneumoniae tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên và bệnh viện Trường Đại học Y dược Thái Nguyên 4/2012 – 4/2013”, Tạp chí khoa học và công nghệ 118 (2014).

5. Hà Thị Thu Vân (2011), “Nghiên cứu tỷ lệ, sự phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các chủng enterobacteriaceae sinh beta- lactamase phổ rộng, carbamapenemase tại bệnh viện 103 từ 1/2010 đến tháng 6/2013”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y

6. Shah Kinal, Mulaa Summaya A (2012), “Susceptibilities of ESBL – producing enterobacteriaecae to ertapenem, meropenem and piperacillin - tazobactam” National journal of medical reseach, Volume 2 issue 2 apr- June 2012 : 223–225.

Hotline: 0866546673
Chat Facebook
Gọi điện