2015 - 2016
- Mô tả kết quả điều trị nang thận bằng phẫu thuật nội soi

MÔ TẢ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2014-2016

Ts. Nguyễn Minh An

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nang đơn thận là một bệnh lành tính, chỉ nang có triệu chứng mới cần được điều trị. Chúng tôi trình bày một kỹ thuật mới được áp dụng điều trị tại bệnh viện của chúng tôi.

Đối tượng và phương pháp: gồm 64 bệnh nhân từ 20 đến 80 tuổi với nang thận có triệu chứng, kích thước nang lớn hơn 5cm, được phẫu thuật bằng nội soi ổ bụng tại bệnh viện từ 1- 2014 đến 06- 2016.

Kết quả nghiên cứu: 64 bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi ổ bụng thành công, thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút (dao động từ 25 đến 120 phút). Không có biến chứng, ít đau và xuất viện sau 2 đến 4 ngày sau khi được phẫu thuật.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang đơn thận là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn.

ABSTRACT

TREATMENT SIMPLE KIDNEY CYSTS WITH LAPAROSCOPIC SURGERY

Introduction: simple kidney cysts is usually benign lesion and only symptom cysts need to be treated. We present a new technique of it’s treatment, applied in our hospital.

Patients and methods: 64 patients age ranged from 20 to 80 with symptomatic renal cysts, larger than 4 cm in diameter ware treated by laparoscopic deroofing in our hospital from 1-2014 to 06-2016.

Results: 64 patients ware successfully treated by laparoscopic deroofing with averaged operating room time is 45 minutes (ranged from 25 to 120 minutes). No complications, less pain and back home after 2 to 4 days after the procedure.

Conclusions: Laparoscopic deroofing treatment of solitary simple kidney cysts is an effective therapeutic method and saf

  1. Đặt vấn đề

Nang đơn thận là tổn thương dạng nang được hình thành từ nhu mô thận. Nang đơn thận thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền. Bệnh lành tính, hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Nang đơn thận ít khi có biểu hiện triệu chứng. Chẩn đoán xác định bệnh dựa trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Bệnh có thể gây ra các biến chứng: chèn ép hệ thống đài bể thận, vỡ tự nhiên hoặc thứ phát sau chấn thương, chảy máu trong nang.

Điều trị nang thận chỉ được đặt ra khi nang thận có triệu chứng hoặc có biến chứng. Đã có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh đã được áp dụng, trước những năm 1970, phẫu thuật mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần được sử dụng. phương pháp này có lợi điểm điều trị triệt để, tuy nhiên phải thực hiện đường mổ lớn (đường mổ bụng hoặc đường mổ thắt lưng) và thời gian nằm viện kéo dài. A.Steg đã tổng kết trên 649 trường hợp trong 15 năm có tỷ lệ chết là 1,2%, tỷ lệ biến chứng là 10%.

Từ sau năm 1990 đến nay, phương pháp mổ soi ổ bụng cắt chỏm nang được áp dụng rộng rãi và cho kết quả rất khả quan [32], [35], [36]. Tại Việt Nam, phẫu thuật soi ổ bụng được ứng dụng từ năm 1992 cho nhiều loại bệnh lý khác nhau, trong đó có phẫu thuật soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận .

Tại bệnh viện Xanh Pôn, phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận chỉ mới đư­ợc áp dụng trong vài năm gần đây và đã mang lại những kết quả khả quan. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu một cách hệ thống nào về phương pháp điều trị này.

 Để góp phần nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh nang thận đơn thuần, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Mụ tả kết quả điều trị nang thận bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện xanh pôn năm 2014- 2016 với 2 mục tiêu là:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thận.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chỏm nang đơn thận bằng ph­ương pháp nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Xanh Pôn.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân nang thận đ­ược điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nang tại bệnh viện Saint - Paul từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2016.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Nang thận đơn thuần kích thước ≥ 5 cm có triệu chứng lâm sàng.

- Đặc điểm nang trên chẩn đoán hình ảnh: nhóm I, II theo Bosniak, nang ngoại vi.

- UIV hoặc CT scanner: thận hai bên bài tiết bình thường.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

  • Trên siêu âm thấy nang gan, lách, tuỵ.
  • Chống chỉ định gây mê nội khí quản:

+ Bệnh mạch vành.

+ Bệnh van tim, suy tim.

+ Bệnh tâm phế mạn.

  • Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:

+ Tiền sử mổ vùng sau phúc mạc.

+ Nhiễm khuẩn tại chỗ tại thành bụng.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng không có đối chứng.

2.3. Xử lý số liệu

Kiểm định, so sánh các số liệu thu được bằng các thuật toán thống kê và phần mềm IPSS 14.0.

3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là: 55,6 ± 18,1  tuổi, tuổi cao nhất: 82, thấp nhất: 10, tuổi

- Tỷ lệ nam / nữ = 0,8/1

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lõm sàng

Đau lưng là triệu chứng thường gặp nhất

Thời gian đau trung bình: 9,71 tháng

Thời gian đau ngắn nhất: 3 tuần

Thời gian đau dài nhất: 5 năm

Triệu chứng cận lõm sàng

-  Kết quả chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho thấy cú 8 bệnh nhõn cú hỡnh ảnh sỏi thận chiếm 12,5%.

- Kết quả chụp UIV cho thấy: 9 trường hợp nang vừa chèn đẩy, vừa gây giãn đài bể thận chiếm 14,1%. 12 trường hợp nang chèn đẩy đài bể thận chiếm 18,8%.

- Kích thước nang trước phẫu thuật: (đo kích thước nang theo đường kính lớn nhất ).Kích thước trung bình của nang: 79,7 ± 27,7 (mm).

 

Kích thương nang thận xác định trên siêu âm có 10 bệnh nhân kích thước > 10 cm, trong đó có 7 bệnh nhân nang thận trái và 3 bệnh nhân nang thận phải.

3.2. Kết quả phẫu thuật

* Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là: 71 ± 23,31 phút.

Thời gian phẫu thuật dài nhất: 100 phút

Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 40 phút

* Tai biến và biến chứng

Những tai biến và biến chứng trong và sau mổ có thể gặp là: thủng ống tiêu hoá, chảy máu, thủng vào hệ thống đài bể thận, abces tồn dư và các biến chứng của gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, trong nhiên cứu này chúng tôi chưa gặp trường hợp nào có tai biến và biến chứng.

* Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình: 4 ± 1,26 ngày

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật lâu nhất: 7 ngày

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn nhất: 2 ngày

* Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.1 Kết quả giải phẫu bệnh thành nang

Kết quả giải phẫu bệnh  

Số BN

Tỷ lệ %

Nang đơn thận 

61

95,3

Nang thận NK mạn

3

4,7

Ung thư thành nang

0

0

Tổng

64

100

 

* Xét nghiệm dịch nang thận

Trong tổng số 64 bệnh nhân nghiên cứu thì có:

  • 61 trường hợp dịch nang trong chiếm tỷ lệ 95,3%.
  • 03 trường hợp có dịch nang đục, chiếm tỷ lệ 4,7%. Trường hợp này, kết quả xét nghiệm tế bào dịch nang thận không thấy tế bào ác tính.

3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi sau mổ TB: 3,37 ± 2,34 (tháng).

Thời gian theo dõi sau mổ ngắn nhất: 1 (tháng).

Thời gian theo dõi sau mổ dài nhất: 9 (tháng).

Các triệu chứng lâm sàng khi khám lại

Trong tổng số 64 bệnh nhân, có 27 bệnh nhân đến khám lại, tỷ lệ bệnh nhân không đến khám lại là 8 bệnh nhân chiếm 42,2 %.

  • Tỷ lệ bệnh nhân hết đau lưng của hai nhóm còn nang và hết nang trên SA kiểm tra sau phẫu thuật
  • Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân không cũn triệu chứng đau sau phẫu thuật 22/27 bệnh nhõn (chiếm 81,5%)
  • Kết quả siờu õm sau phẫu thuật cú 20/27 kết quả siờu õm hết nang chiếm 74,1%.

Bảng 3.2. Kết quả điều trị sau mổ

Kết quả điều trị    

Số BN

Tỷ lệ %

 

Tốt

20

74,1

Khá

2

7,4

Trung bình

5

18,5

Cộng

27

100

 

4. Bàn luận

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

4.1.1. Tuổi và giới

Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,6 tuổi. Tuổi trẻ nhất là 10 tuổi, tuổi già nhất là 82 tuổi. Trên 40 tuổi tỷ lệ mắc bệnh là 80%. Dưới 40 tuổi chỉ gặp 20%.

Đặc điểm về phân bố tuổi cho thấy bệnh hay gặp ở những người trên 40 tuổi. Tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn, đây là lứa tuổi hay có những biểu hiện bệnh lý kèm theo như: bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, bệnh về đường hô hấp. Nhưng tuổi bệnh nhân không phải yếu tố quyết định đến chỉ định hoặc chống chỉ định mổ mà là yếu tố để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp khi bệnh nang thận đơn thuần có triệu chứng hoặc biến chứng.

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng

* Đau thắt lưng:

Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân tới viện vì triệu chứng đau thắt lưng từng đợt. Thời gian đau thắt lưng trung bình là 9,71 tháng.

Trong nghiên cứu của Roberts WW [44], tỷ lệ đau thắt lưng là 87%, còn lại chỉ định điều trị chỉ dựa vào phân loại nang. Trong nghiên cứu của Đinh Xuân Nam [9] 56,7% số bệnh nhân có triệu chứng đau thắt lưng, còn số bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua các đợt khám sức khoẻ là 43,3%.

Như vậy, đau thắt lưng là một triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu của bệnh, nguyên nhân có thể do tăng áp lực trong nang hoặc có chèn ép gây ứ trệ nước tiểu trong hệ thống đài bể thận gây nên. Tuy không phải là triệu chứng đặc hiệu của bệnh nhưng đau thắt lưng lại là triệu chứng hay gặp nhất. Đó cũng là triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân trong sinh hoạt và trong công việc hàng ngày, và đó là yếu tố để lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật. Vậy, những bệnh nhân có nang đơn thận biểu hiện đau thắt lưng không điều trị có nguy cơ gì không?

4.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Kết quả chụp X quang

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị. Chỉ có 5 bệnh nhân (7,8%) phát hiện được bóng thận to do nang, còn lại 51 bệnh nhân(79,7%) không phát hiện được bóng thận to.

Kết quả chụp UIV cho thấy 67,2% bệnh nhân có kết quả bình thường, còn lại 32,9% có chèn đẩy và giãn đài bể thận. Chức năng bài tiết của thận trong nhóm nghiên cứu trên phim chụp UIV đều bình thường. Bệnh nang đơn thận không ảnh hưởng đến chức năng thận có nang đã được Jerome K.R khẳng định. Như vậy vai trò của UIV là đánh giá sự ảnh hưởng của nang đến hệ thống đài bể thận, để chẩn đoán phân biệt nang đơn thận với túi thừa đài bể thận hoặc ứ nước khu trú ở đài thận, và đánh giá hai thận có bài tiết hay không.

  Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14,1% số bệnh nhân có biểu hiện giãn đài bể thận do nang chèn ép; 18,8% số bệnh nhân có hình ảnh chèn đẩy đài bể thận, còn lại 67,1% số bệnh nhân không bị ảnh hưởng đến hệ thống đài bể thận. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có chỉ số ure và creatinin máu bình thường.

* Kết quả siêu âm

Vị trí nang: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nang ở thận phải là 27/64 BN còn tỷ lệ nang ở thận trái là 37/64 BN. Kết quả của chúng tôi tuơng đương với kết quả của tác giả trong nước Nguyễn Quang[10]: bên thận phải 47,2%, bên thận trái 43,4%.

Kích thước nang thận: Kích thước nang trung bình trong nghiên cứu là 79,7 mm. Trong đó nang có kích thước từ 5 – 10 cm chiếm tỷ lệ cao nhất với 54 BN, nang lớn hơn 10cm cú 10 BN.

Theo chúng tôi, kích thước nang chỉ là điều kiện để phẫu thuật vì nếu nang thận đơn thuần có kích thước lớn và là nang nhóm I không có triệu chứng lâm sàng thì không cần phải điều trị. Tuy nhiên, đối với nang cạnh bể thận dù có kích thước nhỏ nhưng gây chèn ép đài bể thận, và những nang nhóm II thì vẫn có chỉ định phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2,9% nang cạnh bể thận gây đau thắt lưng nhưng không gây giãn bể thận. Bệnh nhân nang đơn thận nhóm II chiếm 2,9%, kết quả giải phẫu thành nang không thấy tế bào ung thư.

4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật

4.3.1. Phương pháp phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật:

- Nang đơn thận kích thước ≥ 5 cm có biểu hiện triệu chứng lâm sàng đau thắt lưng hoặc tăng huyết áp.

- Nang đơn thận có biến chứng (Nang nhóm II).

- Nangđơn thận có chèn ép đài bể thận.

- Có thể mở rộng chỉ định đối với những nang tái phát sau chọc hút tiêm xơ còn biểu hiện triệu chứng vì nêm mạc nang đã bị phá huỷ bằng chất tiêm xơ sẽ hạn chế xuất hiện nang trở lại sau phẫu thuật.

Đường mổ nội soi sau phúc mạc có những ưu và nhược điểm sau:

  • Ưu điểm:

- Không đi vào ổ bụng nên hạn chế được nguy cơ tổn thương các tạng.

- áp dụng tốt đối với những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật đường qua phúc mạc như: mổ viêm phúc mạc cũ, mổ dính ruột cũ.

- Với những nang thận không xác định thì đây là đường mổ lý tưởng vì cô lập được ổ thận ngoài phúc mạc, bộc lộ cuống thận dễ dàng hơn để cắt thận khi có ung thư.

  • Nhược điểm:

- Trường mổ nhỏ, thao tác khó khăn.

- Tỷ lệ tràn khí dưới da cao hơn mổ nội soi qua phúc mạc.

- Có thể gây tổn thương các mạch máu lớn sau phúc mạc.

4.3.2. Thời gian phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình là 71 phút. Kích thước nang thận không phải là yếu tố gây khó khăn và kéo dài cho cuộc mổ. Vì nang to thành nang thường giãn mỏng, khi cắt thành nang ít bị chảy máu. Trong khi đó với một nang thận đã từng viêm trước đó thường dính nhiều, thành nang dầy, khi cắt thành nang dễ chảy máu, việc phẫu tích bộc lộ nang kéo dài.

4.3.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Trong nhiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4 ngày tương tự với tác giả Nguyễn Hoàng Đức [2].

4.3.4. Biến chứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có biến chứng nào xảy ra trong và sau mổ, chúng tôi chỉ cắt chỏm nang thận mà không đốt phần niêm mạc còn lại.  Trong nghiên cứu của Roberts WW, tỷ lệ biến chứng là 13%, bao gồm 1 bệnh nhân rách bể thận khi phẫu tích, 3 bệnh nhân chọc thủng vào đài thận. Tất cả các biến chứng này đều được phát hiện trong phẫu thuật do tác giả đã bơm chất chỉ thị xanh Méthylen qua ống thông niệu quản ngược dòng đặt trước khi phẫu thuật.

Như vậy, đốt niêm mạc phần nang còn lại trong mổ có thể gây biến chứng thủng vào hệ thống đài bể thận. Biến chứng này có thể phát hiện trong mổ bằng chất chỉ thị màu bơm vào hệ thống đài bể thận qua ống thông đặt vào niệu quản qua soi bàng quang trước mổ. Khi có biến chứng thì xử trí bằng cách khâu trực tiếp lỗ thủng.

Kết luận

Qua các bệnh nhân được điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phương pháp  phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại khoa phẫu thuật Tiết niệu - bệnh viện Saint – Paul  từ 1/2014 đến tháng 4/2016, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

- Tuổi mắc bệnh trung bình: 55,6 (tuổi).       

- Vị trí nang: 27 BN phân bố bên thận phải, 37 BN phân bố trên thận trái.

- Kích thước nang trung bình: 79,7 (mm).

- Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn trong nang: 4,7%

- Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu chủ yếu là đau bên thận có nang (100%).

- Siêu âm chẩn đoán chính xác: 100% các trường hợp nang đơn thận.

- UIV: 67,1% bệnh nhân có chức năng thận bình thường trên phim chụp UIV, trong đó 18,8% chèn đẩy đài bể thận, 14,1% vừa chèn đẩy vừa gây giãn đài bể thận.

2. Kết quả phẫu thuật cắt chỏm nang đơn thận bằng ph­ương pháp nội soi sau phúc mạc

- Thời gian theo dõi sau mổ trung bình: 3,37 (tháng).

- Tỷ lệ hết đau thắt lưng là: 81,5%.

- Tỷ lệ hết nang thận trên siêu âm là : 74,1%.

  Tỷ lệ tái phát nang: 25,9%

- Không có tai biến, biến chứng nào xảy ra trong và sau mổ.

- Kết quả phẫu thuật sau theo dõi: Kết quả tốt: 74,1%, khá: 7,4%, trung bình: 18,5%.

Hotline: 0866546673
Chat Facebook
Gọi điện